ПРЕКРАТИЛ ДЕЙСТВИЕ
в соответствии со статьей 36 Закона КР
от 20 июля 2009 года № 241
"О нормативных правовых актах Кыргызской Республики"Зарегистрировано в Министерстве юстиции Кыргызской Республики21 мая 2001 года. Регистрационный номер 81 Утвержден приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 2 мая 2001 года № 137 Министерство здравоохранения Кыргызской Республики Наименование учреждения ПРОТОКОЛ медицинского освидетельствования для установления состояния опьянения или факта употребления психоактивных веществ "___" ____________ 200__ г. 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ Возраст (год рождения) ___________________________________________ Где и кем работает _______________________________________________ Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование _____________________________________________________________________________ Дата и точное время освидетельствования __________________________ Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________ 2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспор-том в состоянии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии,освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (ука-зать причину) _________________________________________________________ 3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие пов-реждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________________ 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчивое, сонлив, затормо-жен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ____________________ 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации исобственной личности __________________________________________________ 6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуля-ции, смазанность речи и др. ___________________________________________ 7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, сли-зистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________________ Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________пульс _____________________ артериальное давление _____________________зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ____________________________нистагм при взгляде в сторону _________________________________________ 8. Двигательная сфера ____________________________________________ Мимика: вялая, оживленная ________________________________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быст-рыми поворотами (пошатывание при поворотах), устойчивость в позе Ром-берга _________________________________________________________________точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) _________дрожание век, языка, пальцев рук ______________________________________ 9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органичес-кого поражения центральной нервной системы, физического истощения. Пе-ренесенные травмы (со слов испытуемого) _______________________________ 10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственныхсредств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам)_______________________________________________________________________ 11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________ 12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе ибиологических средах организма: а) воздух исследовался на приборе ________________________________ Время и результаты исследования __________________________________ Повторного исследования __________________________________________ б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь; смыва с поверхностигуб, кожи лица, пальцев рук) исследовались ____________________________методами ________________________ время отбора пробы __________________ Время и результаты исследования __________________________________ 13. Другие данные медицинского осмотра или представленных докумен-тов ___________________________________________________________________ 14. Заключение (состояние обследуемых квалифицируется в формули-ровках, предусмотренных п.п. 5.5., 5.10 Положения Минздрава КыргызскойРеспублики "О порядке медицинского освидетельствования на предмет уста-новления состояния опьянения или факта употребления психоактивных ве-ществ в Кыргызской Республике"): ______________________________________ Подпись медработника, проводившего освидетельствование ___________ 15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами освидетель-ствования ____________________________________________________________. Начальник ГУОМПиЛ М.Мадыбаев