УТРАТИЛО СИЛУ              в соответствии с приказом Минздрава КР                     от 24 февраля 2010 года № 103 Зарегистрировано  в  Министерстве юстиции Кыргызской  Республики  3июля 2002 года. Регистрационный номер 101-02                                 Утверждено                         приказом Министерства                            здравоохранения                         Кыргызской Республики                      от 10 июня 2002 года № 240                                 РУКОВОДСТВО               по патогенезу, клинике, дифференциальной                   диагностике и лечению бруцеллеза      Бруцеллез  -  это инфекционно-аллергическое заболевание  из  группызоонозов, часто протекающее как хрониосепсис, с упорной наклонностью крецидивам  и обострениям, с вовлечением в процесс опорно-двигательной,нервной, урогенитальной, сердечно-сосудистой и других систем.   Патогенез. Бруцеллы, проникшие в организм через кожу или  слизистыеоболочки, захватываются фагоцитами ткани, размножаются в них  (феноменнезавершенного  фагоцитоза)  и  током лимфы  заносятся  в  регионарныелимфоузлы,  а  из  последних по лимфатическим  и  кровеносным  сосудамраспространяются   по   всему  организму.  Поступление   инфекции   полимфатическим    путям    в   регионарные   лимфоузлы    соответствуетинкубационному периоду (2-4 недели).   Дальнейшее    развитие   патологического   процесса    определяется"инфицирующей  дозой"  и состоянием защитных сил  организма.  Бруцеллымогут   длительно  сохраняться  в  лимфатических  узлах,  обусловливаяиммунологическую и аллергическую перестройку организма без  каких-либоклинических    проявлений    (первично-латентный    бруцеллез).    Призначительном    накоплении   возбудителя   вследствие   незавершенногофагоцитоза,  наблюдающегося при этом заболевании,  лимфатические  узлыстановятся  очагами  инфекции, откуда бруцеллы  поступают  в  кровь  ираспространяются   по   всему   организму   (остросептическая    формазаболевания).   Из   крови   возбудитель   захватывается  клетками   мононуклеарно-фагоцитарной системы с формированием метастатических очагов инфекции впечени,   селезенке,   костном  мозге  и  других   органах   (септико-метастатическая  форма  острого бруцеллеза,  подострый  бруцеллез).  Сначалом генерализации инфекции и формированием метастатических  очаговнарастает выраженная аллергическая перестройка организма, определяющаяв  дальнейшем  особенности  патогенеза и  патоморфологической  картинызаболевания,    заключающаяся   в   выдвижении    на    первый    планиммунопатологических реакций в развитии органных поражений.   Бруцеллез относится к тем инфекционным заболеваниям, при которых  убольшинства  больных  иммунологический ответ не обеспечивает  очищениеорганизма   от   возбудителя.   Бруцеллы   длительно   сохраняются   вметастатических  очагах,  откуда  происходит  повторная,  многократнаягенерализация инфекции с развитием реактивно-аллергических  изменений.Суперинфекция, как правило, имеющая место в эндемических очагах, такжеявляется  существенным фактором, способствующим  развитию  обострений,рецидивов и хронизации болезни.   При  переходе нестерильной фазы иммунитета в стерильную, что обычнонаблюдается  при  отсутствии реинфицирования через 2  года  от  началаболезни, процесс заканчивается либо (при благоприятном течении) полнымрассасыванием  воспалительных образований, либо формированием  стойкихнеобратимых   рубцовых  изменений  в  пораженных  органах   и   тканях(резидуальный бруцеллез).   Клиника.  Известно несколько клинических классификаций  бруцеллеза,основанных  на учете различных особенностей проявления этой  инфекции.Многолетние  клинические наблюдения позволяют  нам  рекомендовать  дляпрактического    здравоохранения   классификацию   клинических    формбруцеллеза  по  Г.П.Рудневу (1955) в модификации кафедры  инфекционныхболезней КГМА (зав. кафедрой доц. В.Е.Те).   По длительности процесса и клиническим проявлениям:   I. Первично-латентный бруцеллез.   II. Острый бруцеллез (до 3 месяцев):   а) остросептическая форма;   б) септико-метастатическая форма.   По степени тяжести:   а) легкая форма;   б) среднетяжелая форма;   в) тяжелая форма;   г) крайне тяжелая форма.   III. Подострый бруцеллез (от 3 до 6 месяцев).   IV. Хронический бруцеллез (от 6 месяцев до 2 лет).   V.   Первично-хронический  бруцеллез  (отсутствие  остросептическойфазы).   VI. Резидуальный бруцеллез (клиника последствий).   По сочетанности с другими заболеваниями:   Бруцеллез-микст.   Для   подострого  и  хронического  бруцеллеза  выделяют   следующиеклинические формы и фазы компенсации:   а) локомоторная;   б) висцеральная;   в) урогенитальная;   г) нервная;   д) смешанная.   Фазы:   а) компенсации;   б) субкомпенсации;   в) декомпенсации.   Инкубационный период при бруцеллезе длится от 7 до 30 и более дней.   Кыргызская   Республика   является   гиперэпизоотичной   зоной   побруцеллезу, где имеет место так называемое "проэпидемичивание" широкихслоев  населения  с  предварительной  сенсибилизацией  организма,  прикотором  в  организме  инфицированных людей  возбудители  находятся  в"дремлющем"  состоянии (первично-латентный бруцеллез). Однако  иммуно-аллергическая  перестройка организма четко выражена, и при  тщательномклиническом обследовании у некоторых лиц можно выявить такие симптомы,как  функциональные  расстройства  нервной  системы,  лимфоаденопатию,увеличение  печени и селезенки. Серологические реакции и кожная  пробаБюрне в этих случаях положительны. Такие формы инфекционного процесса,как  правило,  являются  основой  возникновения  первично-хроническогобруцеллеза. Подобное происходит и у значительной части вакцинированныхлиц.                              Острый бруцеллез      В   большинстве  же  случаев  при  достаточной  инфицирующей   дозевозбудителя   развивается  клиническая  манифестная  картина   острогобруцеллеза,   характеризуемая  следующими  кардинальными   симптомами:лихорадкой,    ознобом,    проливным   потом,    гепатоспленомегалией,лимфоаденопатией  (остросептическая  форма),  артритами,   синовитами,бурситами,  фиброзитами,  а  также очаговыми  поражениями  со  сторонынервной и урогенитальной систем (септико-метастатическая форма).   Сведения  о  характере начала заболевания противоречивы,  посколькуотличительной особенностью лихорадки при бруцеллезе является ее легкаяпереносимость.  И нередко первое измерение температуры, обнаруживающеевысокие  цифры, проводится через несколько дней от начала  заболеванияна  фоне  маловыраженной интоксикации, т.е. для бруцеллеза  характерноболее постепенное начало.   Лихорадка   чаще  носит  характер  ремитирующий,  имеет   различнуюпродолжительность  и  нередко становится поводом  для  диагностическихошибок,  когда бруцеллез регистрируется под другими диагнозами (грипп,бронхит,  пневмония).  Этому  способствует  и  бытующее  среди  врачеймнение, что для бруцеллеза обязательна длительная (до месяца и  более)лихорадка.  Именно  поэтому  зачастую  упускается  возможность  раннейдиагностики   и   предупреждения  перехода  болезни  в   подострую   ихроническую  форму,  когда  терапия становится  менее  эффективной.  Умногих  больных  лихорадка может ограничиваться 5-7  днями,  а  иногдарегистрироватьсяна протяжении еще более короткого отрезка  времени.  Втаких случаях очень важна оценка эпидемиологических данных (работа  наокоте, контакт с животными, употребление некипяченного молока и т.д.),показателей  периферической картины крови (для бруцеллеза  свойственнылейкопения   с   лимфоцитозом).  Подъемы  температуры   сопровождаютсяознобом,  нередко  достигающим  степени  "потрясающего".  Для  острогобруцеллеза  типична  резко выраженная потливость,  особенно  во  времяповышения  температуры.  Но и вне приступа лихорадки  при  минимальныхнагрузках  также отмечается значительное потоотделение,  повторяющеесянесколько раз в сутки, требующее частой смены белья.   Несмотря   на   высокую  лихорадку  больные  сохраняют  активность,эйфоричны,  разговорчивы.  Лицо  и шея  на  высоте  температуры  частогиперемированы, в то время как туловище и конечности несколько бледнееобычного.   Ранним   клиническим   признаком  бруцеллеза   является   умеренноеувеличение  периферических лимфоузлов, что обусловлено пролиферативнойреакцией  со  стороны ретикулоэндотелиальной системы,  как  проявлениегиперчувствительности  замедленного  типа.  Наиболее  часто  увеличенышейные,  подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы.  При  пальпацииони  мягкоэластичны, не спаяны с окружающими тканями и  безболезненны.Кожа   над   лимфоузлами  не  изменена.  Такое   системное   поражениелимфатического    аппарата    может    быть    охарактеризовано    какполимикроаденит.   Несколько  больших  размеров  достигают   глубинныелимфоузлы  - медиастинальные, мезентериальные. Значительных  измененийдостигают периферические лимфатические узлы у детей.   Головные  боли  отмечает  лишь часть  больных.  Они,  как  правило,непостоянны, малоинтенсивны и не имеют определенной локализации, но  вотдельных случаях могут быть упорными, диффузными, ноющего характера.   Из  синдромов поражения периферической нервной системы для  острогобруцеллеза  характерны люмбалгии и люмбоишалгии,  а  также  пояснично-крестцовая радикулалгия, которая проявляется подострыми и хроническимиболями  в  нижне-поясничной  и  крестцовой  областях,  нередко   -   сиррадиацией  в различные стороны (в подвздошную область,  ягодицы,  позадней  поверхности нижних конечностей). У некоторых  пациентов  из-завыраженного болевого синдрома нарушается сон.   Со  стороны  ЦНС  преобладают функциональные  расстройства  в  виденеврозоподобного  состояния: больные жалуются на  постоянные  головныеболи,    бессонницу,   сниженную   работоспособность,   неустойчивостьнастроения, раздражительность, плаксивость, нередко депрессию.   Из   органических  синдромов  чаще  встречается  менингит.  Течениеменингита обычно вялое, со скудной симптоматикой, без четко выраженныхменингиальных  симптомов  (ригидность мышц затылка,  симптом  Кернига,Брудзинского и др). Спинно-мозговая жидкость имеет серозный характер.   Часто  выявляются  нарушения функции вегетативной нервной  системы,выражающиеся, помимо вышеупомянутой потливости, в спазме поверхностныхсосудов   кожи,  капилляроскопических  изменениях,  быстром   разлитомдермографизме.  Этим  же объясняются изменения  со  стороны  сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся брадикардией на высоте температуры иумеренной   тахикардией   после  прекращения   лихорадки,   понижениемсистолического  и  диастолического АД. При  продолжительной  лихорадкеможет наступить некоторое расширение границ сердца, приглушение тонов,появление  функциональных шумов. Глухость сердечных тонов  при  остромбруцеллезе  можно  объяснить  тем, что  при  нарастании  интоксикации,появлении  дистрофических изменений в миокарде сила сокращений  сердцауменьшается,  что  выражается ослаблением тонов, особенно  I  тона  наверхушке. Дальнейшее снижение тонуса миокарда ведет к тому, что глухойI  тон  становится нечистым, а затем появляется систолический шум.  Ончаще  неинтенсивный, носит функциональный характер. В тяжелых  случаяхмогут развиться миокардит, эндокардит и перикардит.   Поражения органов дыхания при бруцеллезе встречаются не часто. Но вслучаях    аэрогенного   заражения   у   больных   могут   встречатьсяразнообразные  поражения верхних дыхательных путей  и  легких  в  видебронхитов,  бронхопневмоний, бронхоаденитов, пневмоний и экссудативныхплевритов,  часто приводящих к диагностическим ошибкам.  Специфическийхарактер  пневмоний  подтверждается выделением  возбудителя  из  зоноймокроты. Поражения органов дыхания при бруцеллезе встречаются  чаще  удетей,  но  в  большинстве случаев выражены слабо,  маскируются  средиобщеинфекционных проявлений болезни.   С   первых  дней  болезни  увеличиваются  размеры  печени.   Однакофункциональные  пробы  у большинства больных остаются  без  изменений.Селезенка увеличивается реже.   У   значительного   числа  больных  без  клинической   симптоматикипоражения   почек,   в   моче   наблюдаются  изолированная   умереннаяпротеинурия  или  в сочетании с микрогематурией, что является  основойвозникновения  гломерулонефрита иммунокомплексного генеза.  С  помощьюпробы  по  Нечипоренко выявляется повышение количества  эритроцитов  илейкоцитов.  У большинства больных выявляются изменения ультразвуковойкартины  почек  в  виде  расширения или деформации  чашечно-лоханочнойсистемы  с  одной  или  двух  сторон,  нарушения  соотношения  толщиныпочечной паренхимы к толщине чашечных структур.   При бруцеллезе часто поражаются половые органы как у мужчин, так  иу  женщин.  У  мужчин возможны орхиты, орхиэпидидимиты как  проявлениеметастатической  очаговости. Поражение обычно  одностороннее,  чаще  сдоброкачественным течением. На фоне общеинфекционных проявлений  орхитхарактеризуется  локальными  изменениями в  виде  увеличения  размеровмошонки,  краснотой,  увеличением  регионарных  лимфоузлов.  У  женщинотмечается  нарушение менструальной функции, проявляющееся  аменореей,гипо-,  гипер- и альгодисменореей. По затихании бруцеллезного процессаменструальный  цикл, как правило, восстанавливается.  Но  при  тяжеломтечении  болезни  может наблюдаться длительная аменорея.  Кроме  того,поражение   половой  сферы  женщин  могут  быть  в   виде   оофоритов,сальпингитов,  эндометритов,  метритов  и  прерывания  беременности  впервом триместре беременности.   Опорно-двигательный аппарат при остром бруцеллезе не имеет  видимыхлокальных   изменений.  Характерны  артралгии,  миалгии,   остеоалгии,которые  могут  быть скоропреходящими и длительными. Боли  в  суставахмогут   быть   различной   локализации,  довольно   интенсивными,   нократковременными и летучими и возникновение их чаще всего не связаны сорганическими  очаговыми поражениями. При алгиях движения  в  суставахсвободны,  пальпация  их безболезненна, т.е. артралгии  не  отражаютсязаметным образом на функции суставов. По мере снижения интоксикации  иугасания  инфекционного  процесса боли проходят.  Появление  последнихсвидетельствует о формировании метастатических очагов, что свойственноболее поздним фазам болезни.   После  первичной  лихорадочной атаки  у  35-40%  больных  наступаетнормализация  температуры  и прекращается озноб;  сокращаются  размерыпечени   и  селезенки,  уменьшаются  лимфатические  узлы.  Но  нередковыраженные   астено-вегетативные  проявления  сохраняются.   Нарушениярежима,  сопутствующие заболевания легко провоцируют  новую  активациюбруцеллезной инфекции.                             Подострый бруцеллез      Развитие рецидивов знаменует переход заболевания в качественно инуюформу   -   подострый,  а  впоследствии  хронический   бруцеллез.   Насимптоматологию  инфекционного характера при  подостром  бруцеллезе  снаступлением  рецидивов  наслаиваются  проявления,  в  генезе  которыхведущую   роль  играет  аллергическая  перестройка.  Отдельные   волныгенерализации  сопровождаются  устойчивым  субфебрилитетом.  Наряду  слихорадкой,   ознобом,   потливостью,   нарастает   общая    слабость,разбитость, увеличиваются лимфатические узлы.   В  подострую стадию заболевания преобладают легкие формы  пораженияпериферической нервной системы такие, как люмбалгия и люмбоишалгия,  иих   различные   комбинации,   за  счет   инфильтративных   изменений,происходящих   в  оболочках  периферических  нервов.  Наиболее   частоформируется  упорный пояснично-крестцовый радикулит, но нередко  могутпоражаться  нервные  корешки  в шейном и грудном  отделах  и  черепно-мозговые     нервы.    Характерна    "разбросанность",     мозаичностьневрологической   симптоматики.   Функциональные   расстройства    ЦНСпроявляются   в  раздражительности,  которая  становится   постоянной,больные становятся угнетенными.   На   этапе   подострого  бруцеллеза  поражение  сердечно-сосудистойсистемы  принимает  более выраженную форму. Наряду  с  функциональнымирасстройствами,    миокардиодистрофией,   появляются    воспалительныепоражения миокарда - миокардиты.   Печень   и   селезенка  вновь  увеличиваются,  что   сопровождаетсяизменением функциональных показателей.   В  клинике  поражений почек ведущим является изолированный  мочевойсиндром   в   виде   умеренной   протеинурии   или   в   сочетании   смикрогематурией.   Частота   вышеописанной   ультразвуковой    картиныпатологии почек выявляются чаще, чем при остром бруцеллезе.   Орхиты и орхиэпидидимиты у мужчин могут встречаться и при подостромбруцеллезе,   как   проявление  очаговости.   У   женщин   обостряетсядисменорея.   Поражение   опорно-двигательного  аппарата   начинают   приобретатьвоспалительно-аллергический  характер,  в  связи  с   чем   появляютсяинтенсивные боли в отдельных крупных суставах, изолированных  участкахмышц  и надкостницы. Среди очаговых, явлений в костносуставной системена  первом  месте  стоят поражения суставов нижних  конечностей.  Чащевсего  в  процесс  вовлекаются тазобедренные, коленные,  голеностопныесуставы,  крестцово-подвздошные сочленения, т.е. наиболее  нагруженныесуставы.  Среди  суставов верхних конечностей наиболее часто  страдаютплечевые  и  локтевые,  хотя часто поражаются  одновременно  несколькосуставов.  Редко,  в процесс могут вовлекаться и мелкие  суставы,  чтосоздает  трудности  в  дифференциальной диагностике  с  ревматизмом  иревматоидным артритом.                            Хронический бруцеллез      В  клинической картине хронического бруцеллеза доминируют  очаговыепоражения,   имеющие  в  своей  основе  преимущественно  аллергическийгенезис.  Лихорадка чаще отсутствует, а подъемы температуры  у  многихбольных  носят субфебрильный характер. Явления интоксикации  отступаютна  задний  план. Характерны комбинированность и сменяемость пораженийразличных органов и систем, но на первом плане, по-прежнему,  остаетсясимптоматика  со  стороны  локомоторного аппарата.  Типично  поражениенескольких  суставов, чаще крупных. Частой формой  поражения  суставовявляются   пери-   и   параартриты.  Боли   в   суставах   обусловленывоспалительным    процессом,   серозного   или    серозно-фибринозногохарактера.   Клинически  воспаление  любого  сустава   характеризуетсяболевым  синдромом,  нарушением  функции,  отечностью,  изменением  ихконфигурации   и,   часто,  покраснением  кожи  над  суставом.   Из-запостоянной  ноющей  боли в суставе больной пытается  найти  конечностиудобное  положение, из-за чего нарушается сон. Бруцеллезный полиартритпротекает  как  рецидивирующий  процесс,  продолжающийся  месяцами.  Вдальнейшем развиваются анкилозы, контрактуры и в связи с этим  атрофиямышц.   Среди    поражений   периартикулярных   мягких   тканей    наиболеераспространенными являются бурситы, тендовагиниты, фиброзиты.  Бурситыявляются  типичной для бруцеллеза патологией, локализуются  в  областинаиболее  травмируемых  суставов, в частности локтевых.  Тендовагинитынаблюдаются  реже, локализация самая различная, чаще - на кистях  рук,сопровождаются  стойкой болью, усиливаются при  движении  кистью,  чторезко ограничивает ее функцию.   Поражаются  различные  отделы  позвоночника,  особенно  в   областипоясничного  и крестцового сочленений, проявляясь болями, скованностьюи ограничением движений, деформацией и деструктивными изменениями.   Нередко  развивается воспаление межпозвоночных  дисков  -  хондрит,причем  часто с вовлечением в процесс костной ткани, т.е. имеет  местобруцеллезный  остеохондрит.  В  результате  воспалительного   процессапроисходят  атрофия  и  истончение  межпозвоночного  хрящевого  диска,уменьшение  его  высоты. Процесс носит необратимый характер,  так  каквосстановление   атрофированных  межпозвоночных   дисков   невозможно.Патологический процесс в диске приводит к превращению его в однородныйсоединительнотканный хрящ, воспаление переходит на соседние  позвонки,отмечается  краевое  костное  разрастание  на  позвонках,  что,   надополагать, носит компенсаторный характер в силу неполноценности  хряща.Длительное воспаление с явлениями фиброза ведет к анкилозу тел смежныхпозвонков,  прогрессированию  процесса за  счет  поражения  связочногоаппарата,  в  частности окостенения передней продольной  связки  междутелами пораженных позвонков.   При   рентгенологическом   исследовании  суставов   остеопороз   неотмечается,   наоборот  -  чаще  бывает  разрастание  костной   ткани,экзостозы могут иногда приводить к ограничению подвижности в суставах.   Поражение   нервной   системы  в  хроническую  стадию   заболеванияхарактеризуется в основном нарушением периферической нервной  системы.Наиболее  частые поражения периферической нервной системы - невралгии,полиневриты, плекситы, причем особенно часто страдают седалищный  нерви  пояснично-крестцовое сплетение. При пояснично-крестцовом радикулитебольные испытывают зябкость пораженной конечности, чувство покалыванияв  ней  и  другие  парестезии, снижение чувствительности  (особенно  вобласти голени). Определяются гипотония и гипотрофия икроножной мышцы,резко  положительные  симптомы натяжения (Ласега,  Бехтерева  и  др.).Болевые  ощущения  усиливаются при движении,  отмечается  значительноеограничение  подвижности  поясничного отдела  позвоночника,  изменениепоходки.  Возникновение хронического пояснично-крестцового радикулита,обусловлено   дискогенной  патологией  дегенеративной   природы.   Дляпатогенеза  дискогенных радикулитов характерны  не  только  сдавленныедиском  или  грыжей  диска корешки, большее значение  имеет  состояниетвердой    и    арахноидальной   оболочек,   а    также    раздражениесиновертебрального  нерва,  иннервирующего  весь   связочный   аппаратпозвоночника, появление остеофитов, отек корешка и вторичная инфекция.Причиной  корешковой  компрессии обычно  является  остеохондроз  дискамежду  III,  IV, и V поясничными и I крестцовым позвонком,  ведущих  ктаким  синдромам, как люмбаго, синдром IV поясничного корешка, синдромV поясничного корешка, синдром I крестцового корешка. Значительно режевстречаются  менингиты, менингоэнцефалиты, арахноидиты  и  миелиты.  Вклинике бруцеллезного энцефалита доминируют синдромы вегето-сосудистойдистонии,  вестибулярно-мозжечковых расстройств.  Для  них  характерныпирамидные,    мозжечковые,   бульбарные   нарушения,    джексоновскиесудорожные   припадки,  поражения  черепных  нервов   и   расстройствочувствительности. Протекают они длительно, и, несмотря на  интенсивноеантибактериальное  лечение, у больных долго сохраняются  те  или  иныеостаточные явления.   Могут  страдать  и  органы чувств, вплоть до развития  слепоты  илиглухоты.   Поражение  половой сферы у женщин проявляется в виде  сальпингитов,оофоритов,  эндометритов,  метритов.  Возможны  аменорея,  дисменорея,развитие  бесплодия.  У  больных хроническим  бруцеллезом  наблюдаетсяпривычное   невынашивание  беременности.  У  мужчин  нередко   орхиты,эпидидимиты, снижение половой функции.   Со    стороны   почек   у   больных   диагностируется   хроническиймезангиопролиферативный       гломерулонефрит        (морфологически),проявляющийся  в  основном  мочевым  синдромом.  В  пробе  Нечипоренкоотмечается  повышение клеточного состава (эритроцитов, лейкоцитов),  спреобладанием лимфоцитов в лейкоцитарной формуле мочевого осадка,  чтоможно использовать для дифференциальной диагностики с пиелонефритом.   У  части  больных  появляются отеки лица и век,  болезненность  припокалачивании по пояснице, изменение цвета мочи, отмечается  умеренноеповышение  АД  (при  отсутствии гипертонической болезни  в  анамнезе).Частота  патологии  ультразвуковой  картины  почек  при  бруцеллезе  вхроническую стадию выше, чем при остром и подостром бруцеллезе.   Длительность  хронического  бруцеллеза  различная,  от   несколькихмесяцев  до  многих лет (при супер- и реинфицировании, что  характернодля местных условий).                           Резидуальный бруцеллез      При  отсутствии  реинфицирования очищение организма от  возбудителяпроисходит  обычно в течение 2 лет, но, как правило,  с  формированиемостаточных органических и функциональных изменений на фоне рецидивов иобострении  болезни, к чему ведут поздняя диагностика  и  неправильноелечение.   Клиника   последствий   многообразна,  но   опять-таки   доминируетсимптоматика  со  стороны  локомоторного аппарата.  Это  полиартрит  снеобратимыми  деформациями и контрактурами, атрофия мышц,  спондиллезыразличных отделов позвоночника и т.д.   Со  стороны нервной системы преобладают функциональные нарушения  собилием   жалоб  неврастенического  характера.  Могут  быть   органныепоражения  в  виде  гепато-  и спленомегалии,  хронического  мезангио-пролиферативного  гломерулонефрита, диффузного миокардита,  повышеннойпроницаемости  капилляров и др. Серологические реакции,  как  правило,отрицательны или изредка выявляются в низких титрах. Проба Бюрне можетоставаться положительной.                          Дифференциальный диагноз      Учитывая  особую важность постановки диагноза бруцеллеза  в  ранниесроки  болезни,  необходимо четко представлять  себе  дифференциально-диагностические   признаки  некоторых  заболеваний,   сопровождающихсялихорадкой, таких, как брюшной тиф, лептоспироз, Q-лихорадка, малярия,сепсис,   лимфогранулематоз,  бронхопневмонии,  бронхиты  и  т.д.,   всопоставлении с клинико-лабораторной картиной бруцеллеза.      Критерии диагноза острого бруцеллеза      Характерные  данные эпидемиологического анамнеза. Жалобы  на  общуюслабость,  снижение  работоспособности, головную боль  при  отсутствиивыраженных   симптомов  интоксикации.  Объективные   данные:   высокаятемпература,    чаще    неправильного   типа,   ознобы,    потливость,гепатолиенальный   синдром,  полиаденопатия,  артралгии.   Гемограмма:лейкопения,  лимфо-моноцитоз, тромбоцитопения, нормальная  или  слегкаускоренная  СОЭ.  Бактериологические  данные  (посев  крови,  костногомозга,  мочи).  Серологические  данные  (реакция  агглютинации  Райта,Хеддельсона, РСК, РПГА), аллергические пробы (Бюрне), антиглобулиноваяпроба Кумбса, ИФА.      Критерии диагноза брюшного тифа      Постепенное  начало  болезни, высокая лихорадка  постоянного  типа,выраженные  признаки интоксикации, вялость, адинамия,  бледность  лицапри  высокой  температуре, появление на 8-10-й день  болезни  на  кожеживота  единичных  розеол с последующим их подсыпанием,  относительнаябрадикардия,   типичны  обложенный  язык,  гепатолиенальный   синдром,урчание  с болезненностью при пальпации в правой подвздошной  области,положительный  симптом Падалка. Гемограмма: лейкопения, палочкоядерныйсдвиг   влево,   нейтропения,  анэозинофилия,   лимфоцитоз,   умеренноускоренное  СОЭ. Бактериологические данные (посев крови,  кала,  мочи,желчи  с  учетом  сроков болезни на группу сальмонелл). Серологическиеданные (реакция агглютинации Видаля, РНГА).      Критерии диагноза лептоспироза      Острое  начало  болезни, высокая температура,  сильная  головная  имышечная боль, резкая гиперемия лица и инъекция сосудов склер,  с  3-6дня  болезни возможны кожные высыпания, тахикардия, гипотония, гепато-лиенальный  синдром,  иногда  желтуха,  поражение  почек.  Гемограмма:умеренная  анемия, лейкоцитоз, анэозинофилия, нейтрофиллез со  сдвигомвлево, высокая СОЭ. Бактериологические данные (первичная микроскопия втемном  поле крови и мочи, спинномозговой жидкости). Посев  указанногоматериала.  Биологическая проба. Серологические исследования  (реакциямикроагглютинации и лизиса с лептоспирозным антигеном, РСК и РНГА).      Критерии диагноза Q-лихорадки      Острое  начало  болезни, высокая температура,  ознобы,  потливость,головные и мышечно-суставные боли, умеренная гиперемия лица и инъекциясосудов   склер,   относительная  брадикардия,  умеренная   гипотония,изменения  со стороны органов дыхания (кашель, боль в грудной  клетке,сухие и влажные хрипы в легких), гепатолиенальный синдром. Гемограмма:лейкопения,  относительный лимфо-моноцитоз, нормальная или  повышеннаяСОЭ.  Серологические  данные (РСК с антигеном Ку лихорадки  и  реакцияагглютинации).      Критерии диагноза малярии      Периодически возникающие, правильно чередующиеся приступы лихорадкис  нормальной  температурой между ними, анемия,  увеличение  печени  иселезенки,   периодическая   желтушность   кожных   покровов.   Данныеэпидемиологического анамнеза (пребывание в местности,  неблагоприятнойпо  малярии). Гемограмма: анемия, лейкопения, лимфо-моноцитоз, высокиецифры СОЭ. Диагноз подтверждается обнаружение малярийных плазмодиев  впрепаратах крови - толстой капле и мазке. Серологические данные (РСК иреакция агглютинации).      Критерии диагноза сепсиса      Высокая   температура   неправильного  типа,  ознобы,   потливость,гепатолиенальный  синдром,  наличие септико-эмболических  изменений  ворганах  (септический  эндокардит, очаговый  нефрит),  геморрагическиепроявления на коже и слизистых, наличие первичного септического очага.Гемограмма: анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево,  высокиецифры  СОЭ.  Бактериологические данные (посев крови на стерильность  -сахарный бульон).      Критерии диагноза лимфогрануломатоза      Лихорадка  неправильного или волнообразного типа, нередко проливныепоты,   кожный  зуд,  увеличение  лимфатических  узлов  и   селезенки.Гемограмма:   лейкопения,   нейтрофилез,   резкое   увеличение    СОЭ.Гистологическое  исследование  лимфоузлов  (обнаружение  специфическихгигантских клеток Березовского-Штернберга).   Хронический  бруцеллез необходимо дифференцировать с заболеваниями,сопровождающихся артритами.      Критерии диагноза иерсиниоза      При  иерсиниозе, начиная со 2-й недели болезни, могут развиться какосложнение   инфекционно-аллергические  артриты.   Поражаются   обычнокрупные  суставы,  артриты нередко сочетаются с  появлением  узловатойэритемы.  Суставы припухают, в них определяется выпот, кожа  над  нимигиперемирована.  Эти  клинические  проявления  иногда  выявляются   напротяжении  нескольких месяцев, но и в этих случаях  артриты  проходятбез каких-либо резидуальных явлений.   Иерсиниозная   этиология  артритов  устанавливается  по   характерутечения  болезни  и  наличию  других ее проявлений  (диарея,  симптомымезаденита,  а  иногда и аппендицита, увеличение печени и  селезенки).Для   специфического   подтверждения  диагноза  используют   выделениеиерсиний  из  испражнений или чаще применяются  серологические  методы(реакция  агглютинации, РНГА и др.), с помощью которых  регистрируетсянарастание титра антител в ходе болезни.      Критерии диагноза псевдотуберкулеза      Артриты  чаще  появляются  на  3-й  неделе  болезни  при  рецидивахзаболевания.   Они   сопровождаются  новой  волной  лихорадки,   частопоявляется экзантема в виде узловатой эритемы с локализацией элементовна   голенях.  Артриты  имеют  инфекционно-аллергический  характер   ипроходят без каких-либо остаточных явлений.   Появлению  артритов предшествует основная (первая)  волна  болезни,которая имеет  в периоде разгара характерную развернутую  симптоматику(мелкоточечная "скарлатиноподобная" сыпь, гиперемия кожи  лица  и  шеи"симптом  капюшона",  припухлость и гиперемия кожи  ладоней  и  стоп).Часто   выявляются   признаки  мезаденита.  Вторая   волна   лихорадкипоявляется после короткой ремиссии, на ее фоне возникают артриты.  Дляподтверждения  диагноза используют специфические лабораторные  методы:выделение возбудителя из испражнений, выявление специфических  антителс  помощью  серологических  реакций (РНГА, РСК  с  псевдотуберкулезнымантигеном  и  др.). Однако первичное исследование сыворотки  в  периодпоявления артрита, нарастания титра антител выявить уже не удается.      Критерии диагноза артритов при хламидиозах      а) Поражение суставов при урогенитальном хламидиозе      Урогенитальный  хламидиоз  характеризуется  поражением  мочеполовыхорганов  различной локализации и имеет острое, подострое и хроническоетечение.   Chlamydia   trachomatis   -  облигатный  внутриклеточный   паразит,способна  длительно  персистировать в организме человека,  обеспечиваяпри  хроническом  течении заболевания обострения  и  рецидивы.  В  этипериоды  возможно возникновение артралгий в сочетании с  субфебрильнойлихорадкой,  дизурическими явлениями и другими признаками заболевания.Особое   значение   имеют  поражения  суставов  в  резидуальной   фазеурогенитального   хламидиоза  -  клиника  последствий,   обусловленныеиммунопатологическими реакциями. Хронический реактивный  артрит  имеетсходство  с ревматоидным артритом. Артрит начинается остро с лихорадкии  резких  болей  в  суставах, появления их  припухлости.  Воспаляютсяобычно   1-3   сустава,  в  процесс  вовлекается  сухожильно-связочныйаппарат. Характерно асимметричное, "лестничное" поражение суставов.   Клиническая диагностика основана на обнаружении уретрита, проктита,конъюнктивита, фарингита, венерической лимфогранулемы, у женщин  также-   цервицита,   бартолинита.  Путь  передачи  -   половой.   Возможнавертикальная передача инфекции.      б) Поражение суставов при синдроме Рейтера      Для   синдрома   (болезнь)  Рейтера  характерна  триада:   уретрит,конъюнктивит    и   артрит.   Возникновение   заболевания    связываютпреимущественно  с  урогенитальным  хламидиозом.  Чаще  всего  вначалепоявляется уретрит, затем развиваются конъюнктивит и несколько позднееартрит  (обычно  через 1-2 недели после начала уретрита,  а  иногда  ипозднее,  через  несколько месяцев). Изменения суставов  обычно  самыевыраженные  проявления  болезни. Поражаются,  как  правило,  несколькосуставов   (4-5),   редко  встречается  моноартрит.   Наиболее   частовоспаляются  коленные  и  голеностопные  суставы,  реже  -   плечевой,лучезапястный,   тазобедренный,   локтевой.   Полиартрит   развиваетсяпостепенно,    суставы    в   патологический    процесс    вовлекаютсяпоследовательно,  один  за  другим. Появляются  боли  в  суставах,  ихприпухлость,  иногда гиперемия кожи. Часто развиваются  тендовагиниты,бурситы,   сакроилеиты.  Возможна  значительная  деформация  суставов,нарушения движения в них. Иногда развиваются миозит и атрофия мышц.   Общее  состояние  остается  удовлетворительным,  температура   теласубфебрильная.  Симптомы уретрита могут относительно быстро  стихнуть.Конъюнктивит обычно выражен умеренно (поражение двустороннее), которыйне  очень  беспокоит больных. В связи с этим, при развитии у  больногоодностороннего   поражения   коленного  или   голеностопного   суставанеобходимо   проводить  тщательное  обследование  с  целью   выявленияпризнаков  сопутствующего  конъюнктивита и уретрита  (включая  анализымочи).  Лабораторная  диагностика основана на выявлении  специфическихантител  IgM  и  IgG с помощью ИФА или используют ПЦР. Вспомогательноезначение имеет РСК с орнитозным антигеном.   Наиболее   достоверным  способом  подтверждения   диагноза   служитбактериоскопический  метод - выявление хламидий и  их  морфологическихструктур из соскобов со слизистой оболочки мочеполовых (уретра,  шейкаматки) и других (конъюнтива, прямая кишка) органов.   Хронический  бруцеллез иногда трудно дифференцировать от  артритов,развивающихся при многих так называемых неинфекционных болезнях.      Критерии диагноза ревматоидного артрита      Болезнь начинается постепенно, появляются боли в суставах, ощущениескованности,  затем  больные замечают припухлость суставов.  В  началеболезни  чаще поражаются мелкие суставы кистей и стоп, затем в процессвовлекаются  голеностопные  и  коленные  суставы.  Поражение  их,  какправило,   симметричное.  Моноартрит  встречается   редко,   крестово-подвздошное  сочленение  не  поражается.  Характерно  прогрессированиесуставного  синдрома с вовлечением в процесс новых суставов.  Ранними,выраженными и более постоянными являются поражения суставов обеих рук.В  результате воспалительного процесса в суставах и сухожилиях  пальцыстановятся   веретенообразной   формы,   развивается   атрофия   мышц,уменьшается функциональная активность кисти, могут быть ее  деформации("ревматоидная  кисть").  Диагностическим  симптомом  также   являетсяпоявление    подкожных   и   субпериостальных    плотных,    небольшихбезболезненных  узелков, чаще на предплечьях по ходу  локтевой  кости,реже  в  области  суставов  кисти. Лабораторные  данные  неспецифичны:отмечаются   повышение   СОЭ,  положительные   острофазовые   реакции,обнаруживается  ревматоидный фактор. Лейкоцитоз может появляться  лишьпри обострениях, иногда умеренно увеличивается число эозинофилов.      Критерии диагноза туберкулезного артрита      Артриты  у больных туберкулезом развиваются при длительном  теченииболезни.  Для  туберкулеза  характерен  моноартрит  крупного   сустава(коленного,   тазобедренного,  голеностопного,  лучезапястного).   Припереходе  туберкулезного  процесса на сустав  появляются  припухлость,болезненность  его,  выпот  в  суставе, функция  ограничивается  из-зарефлекторных мышечных контрактур. Могут развиться деформация  сустава,мышечные атрофии, свищи с гнойным отделяемым.   Диагностика: наличие туберкулеза в анамнезе, положительные  реакциина  туберкулин. При гистологическом исследовании синовиальной оболочки(биопсия)   обнаруживаются  типичные  туберкулезные   бугорки.   Высевмикобактерий из синовиальной оболочки.      Критерии диагноза сифилитических артритов      Артриты развиваются при врожденном и третичном сифилисе. Часто  приврожденном  сифилисе  артриты могут быть спровоцированы  травмой.  Какправило,  поражается один сустав (коленный или локтевой).  У  больноговыявляются  другие симптомы сифилиса. Боли в суставах отсутствуют  иливыражены  слабо. Появляется отечность и выпот в суставе, но  кожа  надним нормальной окраски.   При  третичном  сифилисе воспалительные изменения в  суставе  могутзахватывать   только  синовиальную  оболочку  и  сумку   -   по   типугидрартроза.   Он   сопровождается   шаровидным   вздутием    сустава,незначительными  нарушениями  его  функции  и  безболезненностью.  Привовлечении  в  воспалительный  процесс  кости  и  хрящей   сустава   -остеоартрите,  кроме  поражения суставной сумки, образуются  гуммозныеузлы  в  эпифизе кости, что ведет к разрушению костной ткани, хряща  иобразованию  выпота. Сустав постепенно деформируется, движения  в  немпри  этом  сохраняются,  больные не испытывают болей.  Наиболее  частопоражаются коленный, локтевой и лучезапястный суставы.   Диагностика: реакция Вассермана и осадочные пробы.      Критерии диагноза гонорейного артрита      Гонорейный  артрит  может  развиться как  при  острой,  так  и  прихронической гонорее. При гонорее поражается один, реже - два  сустава,чаще  голеностопные и коленные, возможно вовлечение  в  патологическийпроцесс  локтевых,  лучезапястных суставов. Сустав резко  болезненный,значительно  увеличенный за счет отека, кожа над  ним  гиперемирована,может  быть  выпот в суставной полости (серозный, серозно-фибринозный,реже  -  гнойный)  с  нарушением функции. Исходом гонорейного  артритачасто является деформирующий остеоартроз.   Диагностика: обнаружение гонококка в синовиальной жидкости.      Критерии диагноза псориатического артрита      Псориатические  артриты  развиваются у  лиц,  длительно  страдающихпсориазом. Характерно поражение межфаланговых суставов пальцев  рук  иног,  особенно  типично  - суставов больших пальцев  стоп.  В  областисустава  развивается плотная безболезненная припухлость, выходящая  запределы  сустава, кожа в области припухлости багрово-синюшной  окраски("редискообразный"  палец), поражаются также ногти.  В  более  позднийпериод   болезни  в  процесс  могут  вовлекаться  и  крупные   суставы(коленные,  голеностопные).  Отличается отсутствием  симметричности  ипрогрессирующим течением.                                   Лечение      Ввиду  сложности  патогенеза бруцеллеза,  его  лечение  может  бытьуспешным  только  при  достаточной длительности, последовательности  ипреемственности  на разных этапах (стационар, поликлиника,  диспансер,курорт).  Выбор  методов  лечения зависит  от  фазы  болезни,  степеникомпенсации  патологического процесса и характера иммуно-аллергическойперестройки организма.   Основное   место   в  лечении  острой  формы  бруцеллеза   занимаютантибиотики.   Наиболее   эффективны   -   левомецитин,   тетрациклин,стрептомицин  и  рифампицин. Можно применять  метациклин,  доксициклин(вибрамицин),  гентамицин, ципрофлоксацин.  Длительная  бактериемия  ивнутриклеточное расположение бруцелл требуют длительного беспрерывноговведения  этиотропных препаратов в достаточно большой  суточной  дозе.Антибиотики  назначают  курсами  и в  стационаре  необходимо  провестипервые   два  с  7-10-дневным  интервалом  между  ними,   а   3   курсантибиотикотерапии   в   качестве   противорецидивного    лечения    -амбулаторно,  через  2-4  недели после окончания  второго  курса.  Припроведении   повторных   циклов   целесообразно   использовать   новыйантибиотик.  Продолжительность 1 курса составляет 24 дня без  перерывасо  сменой антибиотиков через 12 дней, причем в первые 12 дней принятоназначать  два  антибиотика,  а затем курс  терапии  продолжают  одним(обычно  стрептомицин по 500000 ЕД х 2 раза в сутки в/м в сочетании  стетрациклином 0,3 г х 4 раза в сутки, через 12 дней левомецитин по 0,5г  х  4  раза в день). Продолжительность 2 курса составляет 12 дней  ивключает  ранее не применявшийся (например, гентамицин по 80  мг  х  2раза  в  сутки в/м). Завершающий противорецидивный десятидневный  курслечения  включает  один  из  антибиотиков  широкого  спектра  действия(рифампицин в суточной дозе 0,9 г в 2 или 3 приема).   Антибиотикотерапию   проводят   на  фоне   фунгицидных   препаратов(нистатин, леворин) или эубиотиков.   Вакцинотерапия  при бруцеллезе в последние годы  не  применяется  всвете накопившихся фактов о превалировании отрицательных моментов  приее  использовании.  С  учетом выраженной сенсибилизации,  имеющейся  убольных  бруцеллезом, бурные реакции "антиген-антитело" могут привестии иммунокомплексному поражению почек, вплоть до развития амилоидоза.   Гормонотерапия  в комплексном лечении больных бруцеллезом  являетсяпатогенетической терапией. Показаниями к назначению гормонов  являетсятяжелое течение бруцеллеза с преимущественным поражением центральной ипериферической нервной системы (менингиты, менингоэнцефалиты,  невритыи плекситы), сердечной мышцы (миокардит), почек (гломерулонефриты) и внекоторых  случаях  тяжелых  поражений  опорно-двигательного  аппарата(сакроилеит,   полиртрит  по  рематоидному  типу).   Главным   образомприменяется  преднизолон внутрь, реже - парентерально по  30-40  мг  споследующим снижением по схеме.   Противовоспалительные средства назначаются в  связи  со  стойкостьювоспалительного  процесса,  за счет его  поликлонального  характера  иналичием    аллергического   компонента.    Среди    них    наибольшеераспространение получили нестероидные противовоспалительные препараты:производные   алкановых  кислот  (бруфен,  вольтарен),   индолуксуснойкислоты  (индометацин), пиразолона и пиразолидона (анальгин, бутадион,амидопирин,  реопирин),  анилина  (фенацетин),  мефенамовую   кислоту.Длительность  лечения противовоспалительными нестероидными  средствамисоставляет  в  среднем 4 недели, чаще всего назначают  один  препарат,который заменяют другим.   Наличие  аутоаллергического компонента  в  патогенезе  хроническогобруцеллеза   определило   использование  в   терапии   препаратов   4-амонохинолинового ряда, в частности делагила. Оказывая цитостатическийэффект  в  отношении лимфоидных элементов, а именно -  пролиферирующихфибробластов   и   обладая   сравнительно  слабым   иммунодепрессивнымдействием,   делагил  оказывает  хороший  эффект   при   подостром   ихроническом бруцеллезе у больных с поражением суставов с преобладаниемпролиферативных  явлений,  а также у больных  бруцеллезом  с  затяжнымтечением миокардита и гепатита. Назначается делагил на длительный срок-  на  3-4 месяца по схеме, при разовой дозе 0,25 г делагил первые  10дней  больные принимают трижды в день, следующие 10 дней  -  дважды  вдень  и  весь  последующий  период  лечения  -  раз  в  день.  Лечениепроводится   в   сочетании   с  нестероидными   противовоспалительнымисредствами, а при наличии показаний - со стероидными гормонами.   Дезинтоксикационная терапия показана больным, у которых заболеваниепротекает  с  выраженной интоксикацией. С этой целью  используются  5%раствор глюкозы, гемодез или реополиглюкин.   Десенсибилизирующие   средства   (димедрол,   пипольфен,   тавегил,супрастин  и  др.)  используются при подострой  и  хронической  формахбруцеллеза   в   связи   с   наличием  аллергического   компонента   виммунопатологических реакциях.   В   качестве   неспецифической  стимулирующей  терапии   используютзимозан, пирогенал и продигиозан. Пирогенал вводится внутримышечно илиэлектрофорезом. При внутримышечном введении на курс лечения  назначают6-10 инъекций, начиная с дозы 25 МПД, с увеличением последующих доз на25-29  МПД.  Препарат  вводят с интервалом  2-3  дня.  При  применениипирогенала   местно,  с  помощью  электрофореза  вводят   препарат   сотрицательного  полюса  в дозе 50 МПД, курс лечения  состоит  из  8-13введений  ежедневно  или через день. Показанием к лечению  пирогеналомявляются  очаговые  поражения опорно-двигательного аппарата  (артриты,остеохондрозы), периферической нервной системы (радикулиты,  невриты),вегетативные  нарушения,  гипо-  и гиперреактивные  формы  бруцеллеза,поражения мочеполовой системы, гастрит с пониженной кислотностью и др.Препарат  лучше назначать в фазе субкомпенсации или в случае активногобруцеллеза после стихания инфекционного процесса (во время 2-го или 3-го курса антибиотикотерапии).   Среди  средств  стимулирующей  терапии  и  препаратов,  оказывающихрассасывающий   эффект  у  больных  хроническим   бруцеллезом   широконазначаются алоэ, ФиБС, стекловидное тело, лидаза, ронидаза, гумизоль.Биогенные  стимуляторы способствуют соединительнотканной репарации,  атакже оказывает противовоспалительный эффект.   Необходимость   витаминотерапии  (аскорбиновая  кислота,   витаминыгруппы  В,  никотиновая  кислота) продиктована как  нарушением  обменавитаминов в связи с инфекционным процессом, так и снижением синтеза ихв  силу  длительного лечения антибиотиками широкого спектра  действия.Кроме  того,  витамины  при бруцеллезе оказывают  и  лечебный  эффект,повышая защитные силы организма.   В    комплексной   терапии   бруцеллеза   нами   предложен    методультрафиолетового  облучения  аутокрови  (УФО-аутокрови),   обладающийшироким   спектром   терапевтического  действия,  являющегося   мощнымстимулятором защитных сил организма. УФО-аутокрови вызывает  активациюиммунитета,  нормализуя соотношение клеточного и  гуморального  звена,фагоцитарную  способность  клеток  и активность  комплемента,  повышаябактерицидную активность плазмы и уровня иммуноглобулинов.  ПрименениеУФО-аутокрови  приводит  к  усилению  кислородного  обмена,  улучшениюреологии  крови и микроциркуляции, процессов гемокоагуляции. Повышениетранспортной  функции  альбуминов под влиянием процедур  УФО-аутокровиспособствует   увеличению  эффективности  комплексной  медикаментознойтерапии.           Противовоспалительное,           антиаллергическое,дезинтоксикационное, антигипоксическое действие данного метода  делаетобоснованным  его использование в лечении при всех клинических  формахбруцеллеза.      Противопоказаниями     являются:      злокачественныеновообразования  любой локализации, непереносимость  солнечных  лучей,нарушение     процессов    гемоглобинообразования    (эритропорфирии),тромбоцитопении,   сложные  нарушения  ритма  сердца  (экстрасистолия,пароксизмальная   тахикардия,  мерцательная  аритмия),   сердечная   илегочная недостаточность, кровотечения и кровохарканье, тяжелые  формыгепатитов,  психические расстройства, висцеральная форма бруцеллеза  свыраженной декомпенсацией процесса.   В  комплексном  лечении и реабилитации больных  бруцеллезом  широкоприменяются  физические  факторы. Они оказывают противовоспалительное,десенсибилизирующее действие повышают общую резистентность  организма.Под   влиянием  физиотерапевтических  процедур  улучшается  крово-   илимфообращение,   обмен   веществ   и   трофика   тканей,   происходитрассасывание  патологических продуктов, что обеспечивает болеутоляющийэффект.   В   острой  стадии  бруцеллеза  физические  факторы  применяются  вкомплексе  с  медикаментозной терапией после  снижения  температуры  иуменьшения  интоксикации  для  подавления  воспалительных  явлений   иболевого синдрома. С этой целью назначается умеренное облучение лампойсоллюкс   области   пораженных   суставов,   электросветовые    ванны,ультрафиолетовое  облучение  суставов или области  позвоночника  тремяполями в эритемных дозах.   Воздействие      на     область     надпочечников     дециметровымиэлектромагнитными волнами или индуктотермией в слаботепловой дозировкестимулирует    глюкокортикоидную   функцию   надпочечников,    вызываяпротивовоспалительный, противоотечный и антиаллергический эффект.   В подострой стадии заболевания возможно более широкое использованиефизических  факторов, таких как электрическое поле  УВЧ,  ДМВ-терапия,индуктотермия,  магнитотерапия.  Хорошие  результаты  дает  применениеультразвуковой  терапии  и  особенно  ультрафонофореза   лекарственныхвеществ  (гидрокортизона, анальгина, индометацина, лидазы и  т.д.)  напораженные   суставы   и   соответствующие   паравертебральные   зоны.Применяется    также   электрофорез   препаратов   рассасывающего    иобезболивающего  действия.  Для  купирования  невротических  симптомовиспользуются электросон, бром-электрофорез воротниковой зоны методикойпо Щербаку.   При  хроническом бруцеллезе в фазе компенсации и субкомпенсации пристойкой   нормализации   температуры  кроме  аппаратной   физиотерапиипоказано   лечение   на   бальнеологических   и   грязевых   курортах.Грязелечение  (аппликация,  гальваногрязь)  дает  хороший  эффект  приочаговых  поражениях опорно-двигательного аппарата.  При  преобладаниинервно-вегетативных  нарушений  более  целесообразно  назначение  ваннразличного   состава  (радоновых,  сульфидных,  хлоридных,  натриевых,озонных и др.). Эффективность санаторно-курортного лечения зависит  отстепени компенсации хронического бруцеллеза. В Кыргызстане профильнымидля  данной  категории больных являются курорты Джеты-Огуз, Джергалан,Иссык-Ата, Джалал-Абад.   В общий комплекс реабилитационных мероприятий должны входить массажи   лечебная   физкультура,  способствующие   восстановлению   функцийпораженных  органов  и  систем. Курсы реабилитации  следует  проводитьнеоднократно  (2-3 раза) через 8-10 месяцев. Своевременное  адекватноепроведение  реабилитационных  мероприятий способствует  восстановлениютрудоспособности больных, уменьшению инвалидизации.                               Диспансеризация      Диспансерное наблюдение осуществляют медицинские работники семейноймедицины  (ЦСМ). В каждом ЦСМ должно быть выделено ответственное  лицоза  планирование,  организацию и проведение диспансерного  наблюдения.Диспансеризация проводится согласно клинического протокола "Бруцеллез.Шифр  А23", утвержденного приказом Минздрава КР N 33 от 30.01.2002  г.(прилагается).                                   Приложение 3                                  Утвержден                         приказом Министерства                            здравоохранения                         Кыргызской Республики                      от 30 января 2001 года N 33                            КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ                                  Бруцеллез                               Шифр А23                                 Определение      Бруцеллез  -  это  зоонозное инфекционно-аллергическое  заболеваниечеловека, характеризующееся симптомами токсико-септического порядка  сполиочаговыми    органными   поражениями,   преимущественно    опорно-двигательного аппарата с наклонностью к хронизации.                          Клиническая классификация      1. Латентный бруцеллез.   2. Острый бруцеллез при длительности болезни до 3-х месяцев:   А. По полноте клинических симптомов:   - остросептическая форма;   - септико-метастатическая форма.   3. Подострый бруцеллез при длительности болезни от 3 до 6 месяцев.   4. Хронический бруцеллез при длительности болезни от 6 месяцев до 2лет.   5. Первично-хронический бруцеллез.   6.   Резидуальный  бруцеллез  (клиника  последствий   перенесенногобруцеллеза).   По  локализации  очаговых  поражений при  подостром  и  хроническомбруцеллезе:   костно-суставная форма (локомоторная);   нервная форма;   урогенитальная форма;   висцеральная форма;   комбинированная форма (комбинированное поражение органов).   В  зависимости от степени потери трудоспособности при  подостром  ихроническом бруцеллезе:   фаза  компенсации (соответствует периоду ремиссии  без  клиническихпризнаков заболевания);   фаза  субкомпенсации (клинические проявления, приводящие к снижениютрудоспособности);   фаза  декомпенсации (максимально выраженные клинические проявления,приводящие к потере трудоспособности).                            Клинические критерии      1. Общеинфекционный синдром:   - относительно длительная удовлетворительно переносимая лихорадка;   - ознобы разной степени выраженности;   - повышенная потливость;   - общая слабость и утомляемость.   2. Симптомы очаговых поражений:   -   полиартрит   преимущественно   крупных   суставов   конечностейперемежающегося характера;   -  поражение периферической нервной системы (плексит, люмбоишалгия,ишиас, радикулит, неврит межреберных нервов) и поражения ЦНС (серозныйменингит, менингоэнцефалит, арахноидит, миелит);   -  поражение  мочеполовой сферы (орхоэпидидемит у мужчин,  оофорит,сальпингит,  аднексит,  эндометрит, выкидыши  у  женщин;  бесплодие  уженщин и мужчин, гломерулонефрит);   -   поражение  сердечно-сосудистой  системы  (очаговый   миокардит,бактериальный эндокардит).   3. Симптомы поражения ретикулоэндотелиальной системы:   -  симметричное увеличение периферических лимфоузлов (подчелюстных,околоушных,   подмышечных,   паховых  -  безболезненные,   неспаянные,размером от горошины до фасоли);   - гепатомегалия;   - спленомегалия.                        Критерии постановки диагноза      Латентный бруцеллез:   - отсутствие клинических симптомов;   -  положительные  серологические реакции в низких  титрах  (р.Райта1:50, р.Хеддельсона слабо+).   Острый бруцеллез: длительность заболевания до 3 месяцев.   Септическая форма:   - наличие лихорадки, ознобов, потливости;   - лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.   При  септико-метастатической форме на фоне перечисленных  симптомовхарактерно:   -    присоединение    очаговых   поражений    (артриты,    бурситы,тендовагиниты, орхиты и эпидидимиты, менингиты, радикулиты и т.д.).   При  остром  бруцеллезе титры серологических реакций, как  правило,высокие   (р.Райта   1:200   и  выше;  р.Хеддельсона   -   резко+)   ибактериологические методы исследования положительные.   Подострый бруцеллез: длительность заболевания от 3 до 6 месяцев.   В период обострениЙ и рецидивов характерно:   - наличие септического компонента;   -   проявления   очагового   поражения   органов   и   систем,   попреимущественной локализации которых выделяют клинические формы;   -  повышение титров серологических реакций (р.Райта 1:200  и  выше,р.Хеддельсона резко+).   Хронический бруцеллез: длительность заболевания свыше 6 месяцев.   В период обострений и рецидивов характерно:   -    выраженные   очаговые   поражения   органов   и   систем,   попреимущественной локализации которых выделяют клинические  формы,  безсептического компонента;   -   повышение  серологических  реакций  (р.Райта  1:100   и   выше,р.Хеддельсона +).   Диагноз  хронического бруцеллеза с суперинфицированием ставится  наосновании:   - эпидемиологических данных наличия повторного инфицирования;   -  появления  выраженного септического компонента на фоне  очаговойсимптоматики, высоких титров серологических реакций (р.Райта  1:200  ивыше, р.Хеддельсона резко+) и выделения возбудителя из крови.   Первично-хронический бруцеллез:   -  только очаговые поражения органов и систем без остро-септическойфазы;   - положительные титры серологических реакций (р.Райта 1:100 и выше,р.Хеддельсона +).   Резидуальный бруцеллез: длительность процесса более 2 лет:   -  необратимые  органные поражения (артрозы,  контрактуры,  атрофиямышц, циррозы, диффузный миокардит, гломерулонефрит и т.д.);   -   серологические   реакции  в  низких   титрах   (р.Райта   1:50,р.Хеддельсона слабо+) или отрицательных;   - эпидемиологически - отсутствие возможности супертифицирования.   Медработник,   впервые  выявивший  бруцеллез,   подает   экстренноеизвещение в СЭС.                                Обследование      Лабораторные обследования:   Обязательные:   - кровь на реакции агглютинации Хеддельсона и Райта (однократно припервом подозрении на бруцеллез; в период диспансерного наблюдения  привыявлении активности процесса);   -  развернутый  анализ крови (однократно при первом  подозрении  набруцеллез;   в   период  диспансерного  наблюдения  -  при   выявленииактивности процесса);   - общий анализ мочи (однократно при первом подозрении на бруцеллез;в   период   диспансерного  наблюдения  -  при  выявлении   активностипроцесса).   Дополнительные:   - печеночные тесты (билирубин, АСТ, АЛТ).   Инструментальные обследования:   -   УЗИ   печени,   почек,  органов  урогенитальной   системы   (попоказаниям);   -   Рентгенография   позвоночника   и   пораженных   суставов   (попоказаниям).                         Показания к госпитализации      1.  Острый бруцеллез и подострый бруцеллез (для проведения 1  курсалечения).   2.  Подострый  и  хронический бруцеллез в фазе  декомпенсации  и  вслучаях суперинфекции и реинфекции.                              Принципы лечения      Лечение острого и подострого бруцеллеза:   1  курс  антибактериальной терапии - 24  дня  -  может  проводитьсяамбулаторно при невозможности госпитализировать больного:   - стрептомицин 0,5 г 2 раза в день внутримышечно и одновременно   - тетрациклин 0,3-0,5 г 4 раза в день перорально в течение 12 дней   затем - гентамицин 80 мг 2 раза в день внутримышечно   или хлорамфеникол 0,5 г 4 раза в день перорально в течение 12 дней.   2  курс  -  10  дней  - проводится через 10 дней после  выписки  изстационара:   - гентамицин по 80 мг 2 раза в день внутримышечно или   - хлорамфеникол по 0,5 г 4 раза в день.   3 курс - 10 дней - начинается через 4 недели после 2 курса:   - рифампицин по 0,3 г 3 раза в день в течение 10 дней.   Лечение  хронического  бруцеллеза,  локомоторной  формы,   в   фазесубкомпенсации:      1. Патогенетическая терапия      Нестероидные противовоспалительные препараты:   - при выраженном болевом синдроме начинать лечение с диклофенака по75 мг 1 раз в день внутримышечно 10 дней, затем перейти на пероральныенестероидные противовоспалительные препараты:   - диклофенак 50 мг 3 раза в день 20 дней или   - индометацин по 25 мг 3 раза в день 20 дней или   - ибупрофен 200 мг 3 раза в день 20 дней.      2. Десенсибилизирующая терапия      - Прометазин 25 мг 3 раза в день 10-20 дней.      3. Витаминотерапия      -  Тиамин 2,5% 1,0 мл и пиридоксин 1% 1,0 мл внутримышечно, чередуяв течение 20 дней.   - Аскорбиновая кислота по 200 мг 3 раза в день 10 дней.   Критерии эффективности лечения:   -   Купирование   острого   процесса   (нормализация   температуры,купирование болевого синдрома).   - Восстановление трудоспособности больного.                               Диспансеризация      При острой и подострой форме бруцеллеза:   - наблюдение в течение 2 лет;   -  при  выявлении  активного процесса при клиническом  обследованиинеобходимо  провести  лабораторное обследование (общий  анализ  крови,реакцию  Райта, Хеддельсона), почасовую термометрию, а затем направитьв стационар или обеспечить квалифицированное амбулаторное лечение.   При хроническом бруцеллезе:   наблюдение   в  течение  2  лет  с  момента  окончания   последнегообострения  при  осмотре определяют характер локальных  поражений  длявыявления степени нарушения трудоспособности.   Лабораторное исследование проводится в конце срока наблюдения,  приснятии с диспансерного учета.   Время  вызова и обследования устанавливается конкретно для  каждогопереболевшего, но не реже одного раза в 6 месяцев.   В случаях, когда на протяжении 2 лет признаки активности бруцеллезаотсутствуют,   а  больные  предъявляют  жалобы,  которые   обусловленынеобратимыми   изменениями   нервной   системы,   опорно-двигательногоаппарата   и  др.  например:  неврит  слухового  нерва,  деформирующийполиартрит   и   спондилез  и  т.д.,  ставится  диагноз  "резидуальныйбруцеллез".  Эти  люди снимаются с учета по поводу  бруцеллеза  и  принеобходимости решается вопрос врачебно-трудовой экспертизы.