УТРАТИЛИ СИЛУ             в соответствии с приказом Минздрава КР                  от 24 февраля 2010 года № 105Зарегистрировано в Министерстве юстиции Кыргызской Республики4 января 2001 года. Регистрационный номер 5                                                      Утверждены                                                приказом Министерства                                                   здравоохранения                                                Кыргызской Республики                                              от 2 января 2001 года № 1                          МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ                   по диагностике, клинике и лечению                            сибирской язвы                       I. Патогенез сибирской язвы      В соответствии с современными представлениями о патогенезе сибирс-кой язвы в настоящее время различают две клинические формы заболевания:локализованная, наблюдаемая в виде кожной формы, и генерализованная илисептическая форма.     Входными воротами инфекции являются кожа, слизистые оболочки верх-них дыхательных путей и редко - слизистые оболочки  желудочно-кишечноготракта. В месте внедрения возбудителя в кожу развивается сибиреязвенныйкарбункул - специфическое для человека поражение кожи в виде очага  се-розно-геморрагического воспаления с некрозом,  отеком окружающих тканейи регионарным лимфаденитом.  Инфекционный процесс начинается с  захватаспор  фагоцитами,  в которых споры прорастают в вегетативные клетки.  Вдальнейшем,  наступает или их гибель, или гибель фагоцита, освобождениевегетативных  клеток и проникновение их в лимфоузлы.  Здесь развиваетсясерозное,  серозно-геморрагическое или некрозо-геморрагическое воспале-ние. Часть возбудителя погибает, а часть, сохранившая свою жизнеспособ-ность, поступает в кровяное русло.     У 99% больных процесс ограничивается поражением кожи с вовлечениемрегионарного лимфатического аппарата и бактериемией без перехода в  ге-нерализацию и только у 1% бактериемия заканчивается сепсисом.     Аэрогенный (воздушно-пылевой) путь заражения осуществляется толькоспорами сибирской язвы и возможен при различных технологических процес-сах с сухим инфицированным животным сырьем: кожи, шерсть, волос, щетинаи т.п. Инфицированные частицы аэрозоля оседают обычно на слизистых обо-лочках трахеи и бронхов, не достигая альвеол.     Споры на эпителии дыхательных путей не прорастают. Значительная ихчасть удаляется с мокротой.  Оставшиеся споры захватываются макрофагамии переносятся по лимфатическим путям в регионарные лимфатические (меди-астинальные, паратрахеальные, парабронхиальные) узлы, где они прораста-ют и размножаются.  Наступает воспаление и деструкция лимфатических уз-лов.  Отсюда возбудитель легко и в огромном  количестве  прорывается  вкровоток, вызывая сепсис.     При алиментарном заражении возбудитель сибирской  язвы  внедряетсячерез  повреждения  слизистой  на  всем  протяжении желудочно-кишечноготракта с развитием поражений,  аналогичных кожной форме. В патологичес-кий  процесс вовлекается лимфатический аппарат кишечника.  Это способс-твует бурному размножению бацилл сибирской язвы и прорыву  их  в  руслокрови.     В результате возникает токсемия организма,  что  обусловлено  воз-действием экзотоксина,  состоящего из трех факторов: эдематозного (вос-палительного), протективного (защитного) и летального. Токсемия являет-ся  причиной  развития токсикоинфекционного шока,  приводящего к смертибольного.             II. Патологическая анатомия при сибирской язве      При кожной форме макроскопически отмечается появление на коже  ог-раниченной красноты и инфильтрата.  Через некоторое время в центре про-исходит отслойка эпидермиса и скопление под ним прозрачной или мутнова-той жидкости. В дальнейшем пузырек подсыхает, образуя черноватый струп.Струп достигает иногда значительного размера - до 2-3  см  в  диаметре.Карбункулов может быть несколько.     Микроскопически обнаруживают   острейшее   серозно-геморрагическоевоспаление кожи и подкожной клетчатки:  клеточная пролиферация и мигра-ция лейкоцитов представлены слабо.  В тканевых щелях, лимфатических со-судах  находят  большое  количество граммположительных бацилл сибирскойязвы.  Кровеносные сосуды зияют, некоторые некротизированы, тромбирова-ны. Воспаление никогда не бывает гнойным.     Одновременно с карбункулом развивается острый регионарный лимфаде-нит.  Типична  более  или  менее полная деструкция лимфатического узла,превращение его в своеобразный "геморрагический инфаркт" с большим  ко-личеством бацилл в ткани.     Разновидность кожной формы - острый воспалительный отек кожи.  Приданной форме имеются значительные дифференциально-диагностические труд-ности.     В большинстве  случаев сибиреязвенный карбункул заканчивается выз-доровлением.     В некоторых  случаях наблюдается картина сибиреязвенного сепсиса сразвитием метастатических фокусов,  из которых особенное значение имеютпоражения кишечника и геморрагический менинго-энцефалит.  Последний ло-кализуется на выпуклых поверхностях мозга и характеризуется  значитель-ным  пропитыванием  пораженных тканей кровью.  Такие менинго-энцефалитынередко протекают молниеносно.  Решающим  является  бактериоскопическоеисследование менингеального экссудата.  Гистологически обнаруживают ге-моррагическое пропитывание мягких мозговых оболочек и  вещества  мозга,главным образом, периваскулярно. Мозговые и менингеальные кровоизлиянияобусловлены не только диапедезом, но и некрозом и разрывом сосудов. Ха-рактерно периваскулярное размножение бацилл в большом количестве.     При легочной форме на вскрытии  находят  картину  геморрагическоготрахеита, бронхита, а также пневмонии и плеврита с геморрагическим про-питыванием бронхиальных и медиастенальных лимфатических узлов.     При кишечной форме на вскрытии находят очаги геморрагического про-питывания ограниченные или диффузные. Иногда отмечают язвенные процессыс  геморрагическими явлениями в окружности.  Поражения локализуются,  восновном,  по ходу тонкой кишки.  Желудок и тонкий кишечник  поражаютсяредко.  Процесс сопровождается геморрагическим лимфаденитом брыжейки, атакже геморрагическим выпотом в брюшину.     При любой форме сибирской язвы селезенка увеличена,  дряблая, тем-но-красного или черно-бурого цвета с обильным соскобом  пульпы.  Кровь,как правило, жидкая. Отмечается быстрое разложение трупа.                       III. Клиника сибирской язвы      Инкубационный период  болезни  длится  от  нескольких  часов до 14дней,  чаще 2-3 дня. Заболевание может протекать в виде двух форм: кож-ной (наружной) и септической (генерализованной).     Кожная форма наиболее распространенная и встречается наиболее час-то - до 98%.  Протекает в виде карбункулезной, эдематозной, буллезной ирожистоподобной клинических разновидностей.     Развитие карбункула  начинается с появления в месте внедрения воз-будителя красного зудящего пятнышка, которое быстро переходит в папулу,а затем везикулу с серозным или геморрагическим содержимым.  При расче-сывании пузырек срывается и на его месте образуется язва с темным дном,окруженная воспалительным валиком. С этого времени отмечается повышениетемпературы, головная боль, расстройство сна, снижение аппетита, а так-же возникновение и развитие,  отека. Наблюдается обильное отделение се-розной или геморрагической жидкости. В зоне воспалительного валика вок-руг  язвочки  развиваются  "дочерние"  пузырьки,  которые через 1-2 днявскрываются сами или опять срываются больным. Образующиеся язвочки сли-ваются  с  материнской,  зона некроза увеличивается и язвочка достигаетнередко размеров до нескольких сантиметров в диаметре. Одновременно на-растает отек, который ограничивается обычно одной областью тела.     Характерным для сибиреязвенного карбункула является отсутствие бо-лезненности в зоне некроза.  За пределами этой зоны кожа сохраняет  всевиды чувствительности.     К признакам,  характеризующим заболевание сибирской  язвы,  помимокарбункула и отека, относится лимфаденит. Увеличенные лимфатические уз-лы подвижны, безболезненны. Вначале поражаются близлежащие лимфоузлы, азатем отдаленные.  Степень их увеличения не зависит ни от тяжести тече-ния болезни,  ни от величины и локализации карбункула,  ни от  величиныотека.     В большинстве случаев увеличение размеров язвочки, отека и явленийлимфаденита  наблюдается в течение 5-8 дней,  после чего начинается об-ратное развитие карбункула: прекращается появление "дочерних" пузырьковпо периферии язвочки,  отделение жидкости, в центре язвы начинается от-ложение фибрина,  который при подсыхании приобретает темный цвет, а за-тем начинается уменьшение отека с периферии в направлении к карбункулу.Особенно медленно - через 2-4 недели после выписки - происходит  обрат-ное развитие лимфаденита, что характерно для сибирской язвы.     Через 2-2,5 недели на месте некроза образуется хорошо сформировав-шийся струп темного цвета, возвышающийся над поверхностью кожи. К этомувремени исчезает отек,  появляется демаркационная линия и в сроки от  2до 3 недель от момента заболевания происходит отторжение струпа с обра-зованием кратерообразной язвы с гранулирующим дном и  гнойным  отделяе-мым.  Рубцевание идет с образованием вторичного струпа за счет подсыха-ния гнойного отделяемого.     Эдематозная разновидность встречается редко. При этой форме разви-ваются значительные по размерам отеки при небольших карбункулах. Обычновстречается  при  локализации карбункула в области нижнего или верхнеговека,  скуловой дуги.  Вначале появляется зудящее пятнышко,  а затем напервый  план выступает отек,  который охватывает голову,  шею,  груднуюклетку и верхние конечности,  спускаясь иногда до паховых складок.  Об-ратное развитие происходит как и при карбункулезной разновидности.     Буллезная разновидность кожной формы  сибирской  язвы  встречаетсятакже редко и характеризуется развитием в зоне входных ворот возбудите-ля значительного по размерам пузыря,  заполненного серозным или  кровя-нистым содержимым,  в котором выявляются бациллы сибирской язвы. Коагу-ляционный некроз захватывает глубокие слои.  При обратном развитии  пу-зырь сморщивается, опадает и сливается с подлежащей зоной некроза.     Рожистоподобная разновидность встречается редко и очень напоминаетрожистое  воспаление  с ее клиническими проявлениями.  Только выделениевозбудителя может подтвердить сибиреязвенный характер заболевания.     Тяжелая кожная форма в ряде случаев может приводить к развитию ин-фекционно-токсического шока.  Состояние больного непрерывно ухудшается,нарастает тахикардия, появляется выраженная одышка, присоединяется циа-ноз кожных покровов и слизистых, падает артериальное давление, снижает-ся диурез, иногда наступает полное прекращение мочеобразования. Тяжелаяформа шока быстро - в течение 1-2 дней - заканчивается смертью от  ост-рой  почечной  недостаточности или при явлениях нарастающих гемодинами-ческих нарушений.     В редких  случаях течение болезни может осложняться сибиреязвеннымсепсисом.  Во многом клиника сепсиса зависит от преимущественного пора-жения  того или иного органа или ткани при гематогенном заносе возбуди-теля. Наиболее часто поражаются легкие и кишечник с развитием так назы-ваемых легочной и кишечной форм сибирской язвы.     При легочной форме состояние больного продолжает ухудшаться, появ-ляется одышка,  цианоз, боли при дыхании, хрипы и притупление перкутор-ного звука, появляется кашель с ржавой и кровянистой мокротой. Развива-ется токсический шок, заканчивающийся смертью больного.                    IV. Дифференциальная диагностика                            сибирской язвы      Кожную форму дифференцируют с фурункулом, карбункулом, рожей, вос-палением при укусе насекомых,  сапом, язвенно-железистой формой туляре-мии, кожной формой чумы.     а) при фурункуле и карбункуле банальной этиологии наблюдается рез-кая болезненность пораженного участка,  его никогда не бывает  при  си-бирской язве,  кожа красная, окружность фурункула сильно воспалена, от-сутствует характерный струп, слабо выражена отечность; для стафиллокок-кового карбункула типично выделение гноя из нескольких отверстий;     б) для рожи характерны резкое отграничение пораженного участка  отздоровой кожи с "валиком" по периферии зоны поражения,  краснота, мест-ная чувствительность и болезненность в воспаленных участках;     в) при  воспалении  при  укусе насекомых главный симптом - быстроеразвитие отека.  Отмечается также сильный  зуд,  резкая  болезненность,жжение в месте укуса;     г) при сапе клиническая картина отличается многочисленностью  сап-ных узелков и резкой болезненностью,  пораженных участков,  характернымразвитием заболевания;     д) язва  туляремийного происхождения отличается от сибиреязвенногопоражения болезненной  чувствительностью.  При  туляремии  нет  черногострупа и отечности в прилежащих тканях;     е) при кожной форме чумы отмечается резкая болезненность  поражен-ных участков кожи,  отсутствие отечности,  темная окраска струпа и лим-фангоиты, выраженный токсикоз.     Поражение легких  при  сибирской язве дифференцируют с воспалениемлегких различной этиологии:     а) при легочной форме чумы характерно отсутствие катаральных явле-ний со стороны дыхательных путей (нет насморка, хрипоты, слезотечения ит.д.) и мало перкуторных и аускультативных данных;     б) при пневмониях и бронхопневмониях любой другой этиологии  быст-рое  развитие  клинических  симптомов,  крайне  тяжелое общее состояниебольного и выделение серозно-геморрагической мокроты наблюдаются значи-тельно реже, чем при сибирской язве.     Поражение кишечника дифференцируют с отравлениями различными хими-ческими и пищевыми продуктами,  с дизентерией, а также с инвагинацией иперфорацией кишечника, острым панкреатитом, заворотом кишок, мезентери-альным тромбозом.     При дифференциации учитываются характерные отличия каждой из пере-численных  болезней,  а  также  эпизоотологические и эпидемиологическиеданные.     Решающее значение имеют результаты лабораторных исследований,  ко-торые проводятся в соответствии с "Инструкцией по лабораторной диагнос-тике сибирской язвы среди людей, сырье животного происхождения и объек-тах внешней среды",  утвержденной постановлением Главного Государствен-ного санитарного врача Кыргызской Республики от 29.09.99 г. № 50.                 V. Диагностика сибирской язвы с помощью               кожной аллергической пробы с антраксином      Реакция организма на введение антраксина появляется уже  с  первыхдней  заболевания  и  наблюдается  у подавляющего числа больных с концапервой недели заболевания.     Реакция ставится  на внутренней поверхности предплечья.  Антраксинвводится с соблюдением правил асептики строго  внутрикожно  при  помощишприца с тонкой иглой в дозе 0,1 мл. В кожу другого предплечья вводитсяв той же дозе,  другим шприцом с тонкой иглой, стерильный изотоническийраствор хлорида натрия.     В месте введения антраксина и хлорида натрия через 24 и  48  часовучитывается  наличие  гиперемии и инфильтрата кожи.  Окончательный учетпроизводится через 48 часов.     Аллергическая проба считается сомнительной, когда в месте введенияантраксина наблюдается только гиперемия диаметром около 8 мм.  Слабопо-ложительной  (+) проба определяется при большем (до 15 мм) диаметре ги-перемии, или гиперемии с инфильтратом. Положительной (++) и резко поло-жительной  (+++) аллергическая проба оценивается при гиперемии более 16мм в диаметре и выраженном, не менее 8 мм инфильтрате.     При отрицательной  или  сомнительной реакции,  пробу с антраксиномповторяют через 5-7 дней.  Изменение кожного покрова в  месте  введенияфизиологического раствора дает основание к аннулированию пробы.     Проба с антраксином может быть использована для постановки ретрос-пективного диагноза, так как аллергическая перестройка сохраняется дли-тельное время (до 30 лет).                   VI. Лечение больных сибирской язвой      Больным с легким течением заболевания  (незначительный  отек,  от-сутствие  тенденции  к быстрому увеличению размеров некроза кожи,  маловыраженные явления недомогания), назначаются лишь антибиотики. Пеницил-лин  вводится  в дозе 500000-1000000 ЕД внутримышечно 6-8 раз в сутки втечение 5-7 дней.  Препараты тетрациклинового ряда - тетрациклин, окси-тетрациклин, которые назначаются внутрь по 0,3 г 4 раза в сутки, тетра-циклина гидрохлорид или оксатетрациклина гидрохлорид  внутримышечно  по0,05-0,1 г 2-3 раза в сутки также в течение 5-7 дней.     При среднетяжелом и тяжелом  течение  сибирской  язвы  (выраженнаянаклонность  отека  и  зоны некроза к увеличению) с обильным отделяемымсерозного или геморрагического характера с явлениями интоксикации  (та-хикардия, снижение артериального давления, одышка, цианоз, высокая тем-пература) лечение антибиотиками сочетается с патогенетическими препара-тами  и введением противосибиреязвенного иммуноглобулина (при среднетя-желой форме - 40 мл, при тяжелой - 60-80 мл).     Лечение проводится  с использованием внутривенных перфузий раство-ров типа "Трисоль" (раствор Филлипса: № 1 - 1000 мл апирогенной воды, 5г хлорида натрия,  4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия) в объ-еме,  необходимом для восстановления объема циркулирующей крови, снятияодышки,  цианоза, жажды (2-5 л) ежедневно с добавлением 400 мл полиглю-кина, реополиглюкина или гемодеза. В перфузионную систему вводят 90-100мг преднизолона, 1 млн. ЕД пенициллина. Остальное количество пеницилли-на 7-12 млн.  ЕД вводят внутримышечно в течение суток.  Тетрациклиновыепрепараты внутрь назначаются по 0,3 г 4 раза в сутки,  внутримышечно по0,05-0,1 2-3 раза в сутки.  Антибиотики вводятся до  момента  обратногоразвития  отека,  прекращения увеличения размеров некроза и прекращениясерозного отделяемого, из зоны поражения.     При очень  тяжелом течение сибирской язвы и сибиреязвенном сепсисесостояние больного обусловлено  развитием  токсико-инфекционного  шока.Терапия  начинается  с внутривенного введения больших (90-240 мг) коли-честв преднизодона и растворов типа "Трисоль"  (см.  выше)  внутривеннопод контролем артериального давления, пульса, исчезновения одышки, циа-ноза.  В особо тяжелых случаях вводится 4-6 литров раствора, 400-800 мги  больше преднизолона в сутки.  Длительность введения может составлять2-5 дней.     В раствор  необходимо  добавлять  сердечные гликозиды (0,25-0,5 мл0,05% раствора строфантина или 0,5-0,1 мл 0,06% раствора коргликона).     Первая доза пенициллина при этих формах вводится внутривенно в до-зе 2 млн.  ЕД, а последующие - внутримышечно по 3 млн. ЕД 6 раз в сутки(из расчета 200000-500000 ЕД на 1 кг массы больного в сутки) до моментаобразования струпа на месте некроза кожи или до стойкой нормальной тем-пературы и клинического выздоровления - при септической форме.