Одобрена                     постановлением Правительства                         Кыргызской Республики                      от 24 июня 1996 года N 288                         НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА    реформы системы здравоохранения Кыргызской Республики "Манас"                              (1996-2006)                    Краткое содержание "Мастер-плана"     Кыргызстан -  это  центрально-азиатская  республика  с  населением4,450  миллионов  и территорией 198000 кв.км. Со дня  независимости  в1991   году  республика  переживает  переходный  период  от  командно-административной к рыночной экономике.  Изменение политики и ухудшениеэкономической  ситуации привели к проведению реформ во  всех  секторахдля   того,   чтобы  приспособить систему к  изменяющимся  условиям  ипреодолеть трудности переходного периода. Сектор здравоохранения такжеохвачен этим процессом. Уменьшение  финансовых ресурсов стало причинойтрудностей  в обеспечении медицинскими услугами, и это в свою  очередьобусловило ухудшение состояния здоровья населения.  Это потребовало отМинистерства  здравоохранения  принятия решительных  действий.  Преждевсего,  Министерство  здравоохранения  разработало  Программу  РеформыЗдравоохранения  "Манас",   особенностью  которой  является  системныйподход  к  существующим  проблемам.  В результате  работы  официальныхлиц  и  международных  экспертов,  которая длилась  более  года,   былразработан Мастер-план реформы здравоохранения на десять лет.     Текущая ситуация     Состояние Здоровья    Состояние    здоровья   населения,   определяемое    общепринятымипоказателями   смертности,  свидетельствует о некоторых  изменениях  втечение  короткого периода, начиная с 1990 года. В частности,  уровеньобщей  смертности  и количество инфекционных заболеваний (ТБ,  болезнипередающиеся  половым путем и др.) возросли. По сравнению  со  многимидругими    странами   и    бывшим    Советским   Союзом,    показателисвидетельствуют    о    сравнительно   низком   уровне    медицинскогообслуживания.  Анализ  причин  смертности,  особенно  младенческой   иматеринской,  показывает  то,  что большую  часть  причин  можно  былопредотвратить.    На ухудшение  состояния здоровья влияют социальные и экономическиефакторы.     Выраженный   спад   в   экономической   деятельности    исопровождающий его  упадок  реальных доходов населения неизбежно ведетк  плохому  питанию,   ухудшению бытовых условий,   гигиене  и  другихфакторов, непосредственно  определяющих  состояние здоровья.   Тот  жеспад  в  экономике  стал  причиной ухудшения  доходов  государства,  аследовательно, его способности  финансировать  социальную   сферу,   втом    числе   и   здравоохранение.  Вследствие  этого  ухудшилась   иэффективность медицинских услуг, что привело прежде всего к ослаблениюпрофилактических и лечебных мероприятий.     Медицинские Услуги    Система здравоохранения  Кыргызстана  представляет  собой  модель,унаследованную  от бывшей советской системы. Она имеет  обширную  сетьучреждений  здравоохранения,  в связи с чем  доступ  населения  к  нимсравнительно  высок.   Однако в целом система  работает  неэффективно,может нанести ущерб регуляторной функции.    Система здравоохранения  в  основном ориентирована на госпитальныеслужбы.   Существует  огромное количество  госпитальных  учреждений  икоек.   Госпитальные  учреждения  фрагментированы  и   характеризуютсябольшим количеством специализированных услуг.  К тому же по  сравнениюсо   многими  другими  странами среднего дохода уровень госпитализациивысок  и  пребывание  больных в больницах   длительное.   Существующеезаконодательство,   система    оплаты,    стандарты   лечения    такжеспособствуют  ненужной высокой утилизации и неэффективному  управлениюбольницами.    В    настоящее   время  больницы  также   страдают   отнеадекватной  инфраструктуры, отсутствия  оборудования,  лекарственныхсредств и инструментов.    Наоборот,  первичное  здравоохранение  недостаточно  используется,хотя,  услуги  широко  распространены, а доступность  высока.  Однако,уровень  направлений  в  специальные  учреждения благодаря требованиямзаконодательства и подготовке кадров, также как и отсутствию  лекарстви  инструментов,  высок.  Отсутствует  основное оборудование,  котороепозволяет  поставить  диагноз  и  лечить  многие  болезни  на   уровнепервичного  здравоохранения.    Существует    относительно   хорошо    функционирующая     системасанитарно-эпидемиологической    службы     (СЭС),     которые    несутответственность  за  общественные услуги здравоохранения,   такие  какпроверка   качества   продуктов  и  воды,   контроль  инфекционных   ипаразитических  болезней,  контроль за улучшением санитарных  условий.Однако,  часть служб  дублируют деятельность.    У Кыргызстана имеется определенный избыток кадров здравоохранения.В   то   же   время  медицинские работники страдают от  низкой  оплатытруда,   плохих  условий  труда,   отсутствия  поощрений  для  лучшегоисполнения  обязанностей.  Несмотря на значительную утечку  кадров  изсектора здравоохранения с 1991 года, количество медицинских работниковостается высоким по сравнению со многими другими странами Европейскогорегиона.    Население и медицинские кадры страдают от  нехватки  лекарственныхсредств.   Острая   нехватка  случается  время  от   времени,   однаковозможность  купить  их  становится важной  проблемой.   Уменьшающийсябюджет  учреждений здравоохранения  затрудняет  обеспечение  пациентовнеобходимыми  лекарствами. Кроме того, отсутствие  контроля  качества,нерациональное предписание лекарств становятся основными проблемами  влекарственном  управлении.   Также имеет место  значительная  нехваткаинструментов  и  оборудования и значительные трудности  в  поддержаниисуществующей инфраструктуры.     Финансирование Здравоохранения    Трудности в национальной экономике создали проблемы и существенныедля  сектора  здравоохранения. Расходы на  здравоохранение  от  ВВП  иобщего  государственного бюджета сокращены. Налоги  остаются  основнымисточником  финансирования,  но  некоторая  сумма  поступает  и  черезплатные  услуги,  тогда как неофициальная оплата на местах  продолжаетрасти.    74% ограниченных  ресурсов  используются  госпитальными  службами,тогда  как  основные  проблемы  на уровне первичного  здравоохранения.Кроме  того,   географическое распределение ресурсов  неравномерно  пообластям и не соотносится с их потребностями.    Система  финансирования  основывается  на  постатейном  бюджете  всоответствии  с  количеством  коек  и  это  способствует    сохранениюизбыточного  количества коек. Кроме того, она не  создает  стимулов  кповышению эффективности медицинских услуг.     Информационная Система Здравоохранения    Кыргызская  информационная  система  здравоохранения  в   основномбазируется  на  стандартных формах сбора данных и  анализа  статистикиздравоохранения.  Система  хорошо  функционирует,  но   работает   какстатистическая система здравоохранения, а не как информационная.     Политика Реформы Здравоохранения     Основными  принципами  политики  здравоохранения  являются:    (1)улучшение  состояния  здоровья;   (2) справедливость  здравоохранения,которая  нацелена  на уменьшение и устранение различий  в  показателяхздоровья   в  различных регионах,  а также между городом и селом;  (3)гарантированный доступ к существующим учреждениям; (4) эффективность икачество   здравоохранения,   ответственность  населения,   а   также,уважение и защита прав пациентов.    В свете вышеуказанных принципов и текущей ситуации, рационализацияи  приоритезация  будут  являться  стратегией   на   ближайшие   годы.Будут   рассмотрены   структурные  особенности  системы   общественнойсобственности,  иерархической командной системы и  налоговая  система,как основного источника  финансирования с рационализацией существующейсети  и  обеспечения  услугами. Эффективность и  справедливость  будутдостигнуты   с   помощью   перенаправления   ограниченных    ресурсов,существующих  в  настоящее  время  и  в  перспективе  на  приоритетныенаправления.    В   последующем  будет  внедрена  стратегия  контрактов,   котораянацелена  на  дальнейшее повышение эффективности и  справедливости,  атакже значительные структурные изменения:  разделение финансирования иобеспечения   медицинскими  услугами.  Социальное  страхование   будетвнедряться поэтапно.     Реформирование Здравоохранения     Мастер-план отражает  деятельность  по  реформе здравоохранения накраткосрочный    (1996-1997),     среднесрочный     (1998-2000)      идолгосрочный (2001-2006) периоды.     Краткосрочный План    Основные   особенности   прежней   системы   будут   сохранены   вкраткосрочной   стратегии.  Ограниченные  ресурсы будут направлены  наприоритетные   сферы.   Будет  проведена  работа   по   рационализациисуществующего   избытка  коек   и  персонала.   Поэтапное  объединениеучреждений   будет   проходить  на  трех   уровнях:    республиканскиеучреждения,   специализированные   больницы,   сельские   больницы   иамбулаторные учреждения.    Специализированные      туберкулезные     диспансеры,       кожно-венерологические   диспансеры,  детские  больницы,   родильные   дома,инфекционные  больницы  будут объединены в общие  больницы,   а  такжебудет  значительно  сокращено количество коек.   Значительные  ресурсыбудут сохранены благодаря сокращению издержек.  Большая часть больниц,которые   работают  неэффективно,  кроме   тех,   что    находятся   вотдаленных  районах,  будут закрыты или же трансформированы  в  центрыпервичной    медико-санитарной    помощи.    Амбулаторные   учрежденияпервичного   звена,  такие  как  поликлиники  для  взрослых,   детскиеполиклиники   и   женские  консультации  будут   объединены   в   одноучреждение.  Будет  устраняться дублирование  в  оказании  медицинскихуслуг.    В     качестве     дополнительных    источников     финансированияздравоохранения   будут   использоваться  платные  услуги,    средствасоциального  фонда,  используемые  на  оплату  больничных  листов    икурортное   лечение.   Будет  обеспечена   законодательная   база  длявнедрения вышеуказанных мероприятий.    Сохраненные ресурсы  будут  направляться на области,  определяемыекак   приоритетные.   Приоритеты  будут  определяться   по   следующимкритериям:  ущерб,  наносимый здравоохранению и государству,  диапазонуслуг,  охватываемых проблемой,  стоимость услуг, частота  пользованияуслугами.  Таким  образом,  приоритетом  для  краткосрочного   периодаявляется  укрепление первичного звена здравоохранения.  Особый  акцентбудет  сделан  на  здоровье матери и ребенка,  контроле туберкулеза  иболезней,    передающихся  половым  путем,  а  также  на  профилактикесердечно-сосудистых заболеваний. Программы  по усовершенствованию этихуслуг   включают  оборудование,   лекарственные  средства,    обучениеперсонала на местах и обучение  населения.    Будет  разработан  пакет гарантированных  услуг,   который  долженфинансироваться  из общественных фондов. Пакет будет  определен  такимобразом,   чтобы  отвечать  приоритетным проблемам  здравоохранения  встране.  В  пакет  гарантированных услуг будут также включены  услуги,являющиеся  общественными,  либо им будут обеспечиваться  существенныескидки.    Услуги   общественного  здравоохранения,   целью   которогоявляется  снижение  факторов-риска или  же  модификация  эффектов,   инаиболее   важные  клинические услуги, предназначенные  для сокращениясмертности  или длительности заболевания будут обеспечиваться  пакетомгарантированных услуг.     Среднесрочный План    В  среднесрочном  периоде  будет  продолжено  внедрение  стратегииприоритезации  и  рационализации  и она  обеспечит  мягкий  переход  кнамеченной  системе,   учитывая   изменения,   происходящие  в  другихсекторах   системы.   План  будет  нацелен  на   увеличение   ресурсовздравоохранения   и   обеспечение  их   справедливого   распределения;укрепление  первичного  звена; разрешение  большей  части  проблем  напервичном  уровне и сокращение количества  направлений в  стационарныеучреждения; а также повышение эффективности использования  средств  науровне учреждения.    Основными источниками финансирования будут оставаться общие налогис  некоторыми  дополнительными  ресурсами,  которые  будут   поступатьот  платных   услуг;  целевых налогов на табак и алкоголь  и  переводасредств  социального  фонда,   используемых  на  курортное  лечение  ибольничные листы.    Механизм более справедливого распределения ресурсов  по  областям.Будет   разработана  формула,  основными  критериями  которой  явятся:численность  населения,  его половозрастная структура,   экологическиеусловия. Министерство здравоохранения будет более активно вовлечено  вфинансирование и выделение ресурсов.    Важно  рационализировать систему управления  расходами  на  уровнеучреждения.   Она отойдет от постатейного финансирования,  основанногона  прежних  советских нормах,  и будет вводиться  система  оплаты  состимулированием эффективности стоимости будут вводиться.  Изменения  вмеханизмах  оплаты  будут вводиться как общие бюджеты в больницы,  чтодаст  им  больше  автономии в управлении бюджетами.  Подушевая  оплатабудет начата в первичной здравоохранении.    Рационализация госпитальных служб на  уровне  учреждения  являетсяважнейшим   моментом,    и   повышение  эффективности   услуг,   будетдостигаться  с  помощью  более  совершенного  управления,   пересмотрадокументации и обучения персонала.  Ресурсы будут направлены на услугипервичного здравоохранения. Физическая инфраструктура будет улучшена иподготовка  кадров  будет  приоритетом  с  целью  улучшения   качестваобслуживания.    Организация и управление будут  осуществляться  в  соответствии  стребованиями     реформы   на   каждом   уровне.     У    Министерстваздравоохранения  будут  функции определения политики,  стратегическогопланирования,   распределения  ресурсов,    установления   стандартов,регулирования,  руководства,   контроля,   оценки   и   международногосотрудничества.  Областные администрации здравоохранения  будут  нестиответственность  за  постановку  задач,   стратегии   и   оперативногопланирования,  разработку программ,  и в долгосрочной  перспективе   -за   закупку.   Организационная  структура  на  каждом  уровне   будетусовершенствована   в    соответствии   с   потребностями   выполнениявышеупомянутых функций.    Новые  структуры  предусматривают новую роль и новые  функции  дляменеджеров.  Появится сильный спрос на новое управление и новый  стильруководства.   Очень  важно  обеспечить эти  умения  для  практическойреализации.   Все   обучение  по управлению  рассматривается  на  двухуровнях:   (1)  Обучение нынешних управляющих  и  (2)  Обучение  новыхкадров   для   будущего.  Нынешние  менеджеры  получат   краткосрочнуюподготовку,   которая  обеспечит  развитие  технических   познаний   испособности  управлять. Институт Общественного  Здравоохранения  будетсоздан  для  установления  этой программы и  развития  ресурсов  услугздравоохранения.    Необходимо   обеспечить   на  рациональное  планирование   людскихресурсов. Часть работ в этом отношении уже  предприняты,  однако   онибудут   продолжены   в  ближайшие  годы.   Обеспечение  кадрами  будетсоответственно  отрегулировано,  а именно постепенно  будет  устраненагеографическая неравномерность распределения кадров.    Подготовка   кадров  крайне  важна.   Существующий  штат   пройдетинтенсивную подготовку на местах для того, чтобы усовершенствовать  ихумения  и  познания.  Медицинское образование перейдет со  специальнойподготовки  на  подготовку  врачей общей практики,   и  переподготовкутерапевтов  и  педиатров на ВОП. Изменения, касающиеся  организации  иуправления  людскими  ресурсами будут продолжаться  и  в  долгосрочнойстратегии.    Информационная  система  здравоохранения будет  модернизирована  спомощью   пересмотра  показателей  здоровья  и   форм   сбора.   Будетвведен ICD-10. Информационные модули будут разработаны для обеспечениясбора  и  использования  необходимой  информации  для  эффективного  идейственного управления.     Долгосрочный План    Долгосрочный   план    будет  нацелен  на   дальнейшее   повышениеэффективности   и   качества  оказания  услуг  с   помощью   некоторыхструктурных изменений. Разделение  "Покупателя"  и "Поставщика"  услугбудет основной особенностью изменений, и договоры будут практиковатьсямежду фондом здравоохранения и поставщиками, а также и поставщиков.    Источниками  фондов  останутся общие  налоги,   целевые  налоги  иплатные  услуги,  и будет вводиться социальное страхование.  Первичнаямедико-санитарная  помощь  будет  обеспечиваться  ФАПами  и   центрамипервичной  медико-санитарной помощи в сельской местности,  и  группамипервичной  медико-санитарной  помощи  в  городах.   Центры   первичноймедико-санитарной   помощи  будут  контролировать   ФАПы.   Учрежденияпервичного здравоохранения будут финансироваться на душу населения и уних  будут  функции фондодержателей для зарегистрированного населения.Они    будут    заключать    договоры   с   поставщиками    вторичногоздравоохранения.    У больниц будет автономный статус и они будут заключать договоры сфондом    здравоохранения    и   поставщиками    третичного     уровняздравоохранения.  Структура управления больницами будет  изменяться  всоответствии с автономным статусом.    Третичная   медицинская  помощь  будет  обеспечиваться  областнымибольницами    и    республиканскими   учреждениями.    Республиканскиеучреждения   будут  заключать  контракты  с  областными   управлениямиздравоохранения  и  получать  основные  средства  из  республиканскогобюджета.     Внедрение     Внедрение   Мастер-плана  столкнется  со  многими  трудностями   ипотребует  межсекторального сотрудничества. Следовательно,  необходимыкоординациявнедрения и синергизм деятельности.    Это потребует  как  координации на местном и национальном уровнях,так  и  вкладов доноров.  Основная ответственность будет возложена  наМинистерство  здравоохранения,   а Главное  управление  координации  ивнедрения  будет  нести  ответственность за координацию  и  управлениереформой  в переходном периоде.     Переходный период     Процесс изменений  будет  являться  наиважнейшим и продолжительнымкомпонентом  внедрения.  Процесс потребует строгого  обязательства  состороны    Министерства   здравоохранения  и  Правительства,   процессизменений должен контролироваться с перспективным видением.    Краткосрочная стратегия  нацелена на быстрое преодоление проблем ипринятие  незамедлительных действий для того, чтобы процесс  внедренияне   затягивался.   Одновременно   начнется   работа   по   подготовкесреднесрочной  стратегии.   Планируется ряд демонстрационных  проектовдля  среднесрочной  и  долгосрочной стратегии в переходный  период,  иоценка его будет проводиться систематически.     Следующие Шаги     Мастер-план   является  первым  документом,  который  представляетполитику  реформы здравоохранения в здравоохранении.  В соответствии сМастер-планом,   необходимо дальнейшее изучение  процесса   изменений,кроме   этого,   должна  проводиться  детальная  работа.  Необходимымиследующими    шагами    являются   разработка    оперативных    плановреформирования   по  каждой области;  областные  планы по  разъяснениюМастер-плана  в  каждой  из них. Безусловно,  Мастер-план  по  реформездравоохранения   нуждается  в  законодательной  базе   и   разработкенеобходимого законодательства для его внедрения.                      Кыргызская Республика: Обзор     Кыргызская Республика является центрально-азиатской республикой  снаселением   4450  тысяч и общей площадью 198000 кв.км.  Эта  одна  изнебольших по территории республик бывшего  СССР,  ставшая  независимойв   1991   году.  Кыргызстан  граничит  с  Казахстаном,  Узбекистаном,Таджикистаном  и  Китаем.   Кыргызстан занимает  Тянь-Шаньскую  горнуюцепь,   которая  простирается через северовосточную часть  ЦентральнойАзии.   Средняя  высота над уровнем моря составляет  2750  метров,   асамая  наивысшая  точка достигает 7439 метров, и почти  все  населениеживет на высоте более, чем 800 метров.    История:  Древние  кыргызы  населяли территорию Сибири  и  северо-западной Монголии.  Они двигались по направлению к северо-западу  с  2по  1  век  до н.э. Там они создали свое первое государство, известноепод  названием Кыргызский Каганат,  которое просуществовало с 6 по  13века  н.э.  Это  было  время,  когда началось формирование  кыргызскойкультуры и первой кыргызской письменности.  Все исторические   событиятого   времени,  также  как и данные о традициях  и  обычаях  кыргызовсобраны  в неподражаемом народном эпосе "Манас",  тысячелетие которогоотмечалось в 1995 году.    Впоследствии, Кыргызстан оставался под правлением различных ханстви    Российской  империи,   а  в  1921  как  часть  Туркестана,   сталавтономной  Советской  Социалистической  Республикой.   В  1926   годуТуркестан  был  разделен на 5 республик, и Кыргызстан  стал  СоветскойСоциалистической Республикой.  Затем Кыргызстан вошел в  состав  СоюзаСоветских    Социалистических   Республик  в  1936  году.   Кыргызстанполучил   свою  независимость  в  августе  1991  года,  после  распадаСоветского Союза.    Демография:  Этнические  кыргызы  составляют  почти  57  процентовнаселения,   за  ними  следуют  русские  и  узбеки  (18,8%   и   13,5%соответственно). Другие этнические группы составляют украинцы,  немцы,татары,  дунгане,  казахи,  уйгуры и таджики.   Со  дня  независимостинаблюдается  миграция  в другие республики,  особенно  среди  русских,немцев  и украинцев. Приблизительно 62 процента населения проживает  всельской местности,  остальная - в городах.    Политическая   система:    Кыргызстан   является   демократическойпарламентарной    республикой.   Законодательный   орган    КыргызскойРеспублики   состоит  из  двух  палат  Жогорку   Кенеша:    нижняя   -Законодательная  палата  (35  депутатов  парламента),   которая  несетответственность  за проектирование новых законов;   верхняя  палата  -Палата   представителей   (70  депутатов парламента).   С   1991  годастрана   является  демократической  республикой,  которая   переживаетпереход от командно-административной экономики к рыночной.    Административная структура:  Республика разделена  на  6  областей(регионов):   Чуйская,  Иссык-Кульская,  Ошская,   Таласская,   Жалал-Абадская, Нарынская. Столица республики - город Бишкек административноимеет  статус самоуправления.  Каждая область возглавляется  областнымадминистратором  -  губернатором. Губернатор  назначается  Президентомреспублики.    Экономика:   Кыргызстан   преимущественно   аграрная   республика,хозяйство,  которое составляет приблизительно 40%  чистого  дохода,  ипромышленный  сектор  -  около 1/3 чистого дохода.  В период с 1990 по1994  годы  наблюдался спад в реальном ВВП на 50%. В  настоящее  времяКыргызстан реализует  общую  программу макроэкономической стабилизациии   структурных   реформ,   включающих   приватизацию,   реконструкциюгосударственных предприятий, реформу финансового сектора и т.д.                               1. ВВЕДЕНИЕ     С   момента   получения  независимости  в  1991  году   КыргызскаяРеспублика   находится   в  переходном  периоде.   Этот   переход   отцентрализованной общественной  экономики  к рыночной  принес  с  собойсерьезные  социальные и экономические проблемы.  Валовый  национальныйпродукт  за  период  с   1990  года по 1994  год  сократился  в  общейсложности почти на 50%.  Такая макроэкономическая обстановка  повлиялана  различные  аспекты сектора  здравоохранения.  Нарушение  торговогобаланса  негативно  отразилось на снабжении  медикаментами  и  другимирасходуемыми  материалами.  Важной проблемой стало  падение  реальногоуровня  зарплат медицинских работников. Экономический спад и связанныес   ним   проблемы   сектора   здравоохранения  обусловили   ухудшениездоровья   населения.   Это  привело  к  необходимости  реформированияздравоохранения   с  целью  улучшения  здоровья  за   счет   повышенияэффективности и качества медицинского обслуживания.    Вышеприведенные  факты  побудили  Министерство  здравоохранения  кпринятию   экстренных   мер.  Прежде  всего,   были   приняты   четыреЗакона:  "Об  охране здоровья населения  Кыргызской  Республики",   "Омедицинском страховании граждан Кыргызской Республики" и "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Кыргызской Республики" и  "Одонорстве  в Кыргызской Республике".    После получения республикой независимости многие  международные  идвусторонние    организации   активизировали  свою   деятельность   пооказанию  помощи  сектору  здравоохранения  Кыргызской  Республики   впереходный   период.    Однако,   эти  действия   представляли   собойразрозненные   мероприятия  и  не  уделяли   основательного   вниманияреформированию  здравоохранения,  при  том  что  все  эти  действия  вотдельности представляли собой весомый вклад в сектор здравоохранения.    В марте  1994  года между Министерством здравоохранения КыргызскойРеспублики  и  Всемирной  организацией здравоохранения,   Региональнымофисом  в Европе (ВОЗ/ЕВРО) был подписан Меморандум о взаимопонимании.Этим шагом Министерство здравоохранения выражало намерение разработатьМастер-план    по   реформированию   здравоохранения   в    КыргызскойРеспублике,  а ВОЗ/ЕВРО принимала на себя следующие обязательства:    1. Консультационная помощь по вопросам реформы здравоохранения;    2. Помощь в эффективной координации действий организаций-доноров вреализации Программы и предотвращение дублирующих действий;    3. Оказание помощи Кыргызскому Правительству в сборе  средств  дляподдержки программы.             1.1. Программа реформы здравоохранения "Манас"     Программа  реформы   здравоохранения  "Манас"  имеет  своей  цельюулучшить  состояние  здоровья  населения Кыргызской  Республики  путемобеспечения   реформы  здравоохранения,  которая  будет способствоватьповышению  здоровья,  обеспечит справедливость,  а  также  эффективноеиспользование ресурсов и практику сокращения издержек.    Для  достижения  задач развития были выделены  две  первостепенныецели (см. схему 1):    - подготовка Мастер-плана реформы здравоохранения;    - усиление  управленческого  потенциала ключевой группы кыргызскихспециалистов для помощи в реализации Мастер-плана.     Подготовка Мастер-плана    Мастер-план был  нацелен  на  подготовку  рамок и плана реализациикраткосрочной    (1996-1997),     среднесрочной     (1998-2000)      идолгосрочной  (2000-2006) стратегий.  Предполагалось,  что  будут  триосновных фазы его выполнения.    Фаза   I  -  Анализ  ситуации:  До  формирования  предложений   поизменениям  проводился анализ для  глубокого  понимания   существующейситуации,  поскольку   поверхностные впечатления о  текущем  положениимогли  быть  обманчивыми.   Эта  фаза  включала  обзор   исследований,проводимых  другими агентствами  и  тщательное исследование ситуации свключением  таких областей,  как демография,  эпидемиология,  политиказдравоохранения    и   управление,   финансирование   здравоохранения,предоставление   услуг,   людские  ресурсы,   информационные   системыздравоохранения  и физическая  инфраструктура (материально-техническоеобеспечение).    Фаза II - Варианты стратегической политики:  Предполагалось, что врезультате  анализа  ситуации,   будут определены  различные  вариантыполитики  и  представлены  Министерству,   включая   преимущества    инедостатки каждого варианта, а также взаимосвязь между альтернативами.    Фаза III - Дальнейшая отработка выбранных вариантов стратегическойполитики:  Необходимость  определения краткосрочных,  среднесрочных  идолгосрочных   приоритетов  в  соответствии  с   выбранным   вариантомполитики,  а также  оценка необходимых ресурсов и рассмотрения вопросаизменения управления.     Усиление управленческого потенциала    Предполагалось увеличить   потенциал  управления  для  обеспечениявнедрения  программы  "Манас".   В  связи  с  этим  была  принята   вовнимание нехватка  квалифицированного  персонала  для  координации   иуправления  программой. Эти действия включали в себя развитие  навыковпо  управлению проектом,  по английскому языку и работе с компьютерамидополнительно  к  расширению  технических  знаний   ключевой    группыкыргызских  экспертов, направленных на внедрение Мастер-плана.                  1.2. Подготовка к введению изменений     Реальная работа  над Программой началась в середине июня 1994 годапосле  совещания  по вопросам координации оперативных  и   техническихаспектов  Программы реформы здравоохранения "Манас". Краткое  описаниеэтой деятельности приводится ниже:     1.2.1. Создание Национальной команды экспертов "Манас"     Для   реализации  Программы  была  создана  Национальная  команда.Национальная  команда возглавлялась управляющим. Эта команда  включала25  профессионалов  на  центральном уровне и  семь  профессионалов  науровне  регионов  (один  специалист  от каждой области).  Они работаливсе  время  на  центральном  уровне.  Кроме  того,  в  каждой  областисоздавалась   областная  группа  из  двух  специалистов.   Они   такжеучаствовали  в  программах  по  обучению  и  некоторых  совещаниях  нацентральном уровне.    В свою  очередь  Центральная  группа  делилась на подразделения последующим   направлениям:  финансирование  здравоохранения,  первичноездравоохранение,    больничная  служба,  фармация,   людские   ресурсы(кадры),   информационные  системы  в  здравоохранении  и   физическаяинфраструктура,    то   есть   каждое  подразделение   непосредственноотвечало за свою часть в реформе здравоохранения.    Национальной   команде    помогал   Координационный    секретариатпрограммы,  в который входил координационный советник,  консультант постратегии,    постоянный   технический   советник   и   ассистент   поадминистративным вопросам, которые на контрактной основе  были  нанятычерез ВОЗ/ЕВРО.    Офис проекта  был  учрежден  в качестве официального штаба команды"Манас"   и   был  оборудован  компьютерами  и  другими   современнымисредствами связи. В группу вошли также необходимые помощники,  включаясекретарей  и  переводчиков. Постоянный технический  советник-резидентработал  в группе все время в течение этого периода в офисе проекта  вБишкеке.    Члены   команды  создали  совершенно  новую  рабочую    атмосферу.Развилось чувство духа рабочей команды, которая отличалась от командно-административного  типа  отношений.   Программа  "Манас"   управляласькомандой   с   целью   разработки  Мастер-плана,    а   не   с   цельюадминистрирования, что являлось главным направлением.     1.2.2. Фаза I: Анализ ситуации     Был   проведен  подробный  анализ  ситуации.   В  июне  1994  годаКыргызстан  посетила группа из 16 консультантов из Турецкого агентствапо   международному   сотрудничеству  (ТАМС).   Работа   группы   быласфокусирована на областях, связанных с населением, на которое нацеленапрограмма,  на  политике  сектора  здравоохранения,   организации    иуправлении,   первичном  здравоохранении,   человеческих  ресурсах   иинформационных системах здравоохранения. Информация по демографическойструктуре  и эпидемиологическом состоянии была собрана для определениясостояния здоровья населения в настоящий момент. Была проведена оценкатекущей   политики   по   секторам.  Изучена   внутренняя    структураМинистерства  здравоохранения и его роль, обязанности,   полномочия  исвязь   с   различными  организациями,  занимающимися   планированием,координацией  и  обеспечением медицинскими услугами. Были  исследованыфункционирование  и  организация  услуг  первичного   здравоохранения,система  информации  в  медицине и существующая ситуация  относительноквалификации,   числа   работников,  их  распределения,   обучения   иуправления.    Дополнительно  национальной  командой  был  проведен   углубленныйанализ текущей ситуации с выездом во все области республики.    Кроме того,  миссия ВОЗа посетила Кыргызскую Республику и  провелаглубокий   анализ фармацевтического сектора и связанной с ним политикив  связи с Фармацевтической программой, проводимой в новых независимыхгосударствах и странах Восточной Европы.    Организация   ДАНИДА  предоставила  фонды  через   ЭКОСОС/УК   дляпроведения  анализа  существующего уровня  обслуживания  в  больницах.Группа датских консультантов проводила данное исследование в  октябре-ноябре    1994  года.   Это   исследование   включало  организацию   иуправление больничными службами.    Более   того,   Всемирный  банк  гарантировал  проведение  анализаситуации по физической инфраструктуре.    Были подготовлены  следующие  доклады,  касающиеся  работы сектораздравоохранения в Кыргызстане:    - Отчет по текущей ситуации для программы "Манас";    - Насущная национальная программа по медикаментам, Кыргызстан;    - Анализ работы больничных служб, Отчет по анализу ситуации;    - Здания и оборудование, Всемирный Банк.     1.2.3. Фаза II: Разработка вариантов стратегической политики     На основании анализа ситуации были разработаны масштабные вариантыполитики  для  реформы  здравоохранения  Кыргызской  Республики   (см.раздел  3.2).   Такая стратегия инициировала обсуждения  и  обеспечилапредпосылки  для  дальнейших дискуссий относительно выбора  подходящейстратегии.    Документ с  предварительными вариантами политики был распространенсреди  всех  заинтересованных  сторон  для  комментариев.   Одной   изважных вех в данном процессе была Национальная конференция по политикездравоохранения  "Манас"  (Бишкек,  20-22 февраля  1995  года).  Цельюданной  конференции  была организация встречи между  правительством  имеждународными  агентствами-донорами для оценки вариантов  политики  всвете   изменений,  последствий и ожидаемых результатов.   Конференцияпредоставила  Кыргызскому Правительству дополнительную информацию  дляпроведения    дальнейших  обсуждений  относительно   предпочтительноговарианта политики.    В  апреле  1995  года  Министерство здравоохранения  определило  иобъявило   о  главных  направлениях  реформы  системы  здравоохраненияКыргызской Республики (см. раздел 3.3).     1.2.4. Фаза III: Конкретизация Мастер-плана     На   основании   правительственного  решения  по  предпочтительнойполитике   был  проведен семинар по стратегии реформы  здравоохранения"Манас"   (Чолпон-Ата,   28  июня-1  июля  1995   года)   с   участиемпредставителей  Министерства здравоохранения,  Министерства  финансов,других  заинтересованных сторон из Кыргызской Республики  и  некоторыхтехнических   представителей из международных  организаций-доноров.  Входе   семинара  детально  обсуждались  вопросы  политики  в   ракурсепредпочтительной стратегии, а также были  определены   рамки   Мастер-плана.   После  этого Национальной командой "Манас" и  Координационнымсекретариатом программы была завершена работа по Мастер-плану.     1.2.5. Подготовка фундамента реализации Программы     Главной  силой  по созданию фундамента для реализации  плана  былаНациональная  команда  "Манас".  Работа  с  экспертами  команды   быласфокусирована  на  четырех  широких  областях:  развитие  навыков   поуправлению  проектом,   технических знаний,   навыков  по  английскомуязыку   и    компьютерной  технике.  Ниже  приведен  сводный  переченьмероприятий, связанных с созданием данной работы.    Развитие навыков  по  управлению проектом - Учебные программы былиобеспечены ВОЗ/ЕВРО и консультантами ТАМС в следующей форме:    - Управление проектом -    два пятидневных курса для 46 членов группы "Манас";    -  Проектное  планирование, управление,  мониторинг  и  оценка  наоснове логического подхода -    трехдневный курс для 46 членов группы "Манас";    - ПЕРТ -    два восьмидневных курса для 46 членов группы "Манас";    - Базовые навыки по управлению и персональная эффективность -    два пятидневных курса для 32 членов группы на центральном уровне.    Чтобы  обеспечить  лучшее  понимание со  стороны   членов   группыдеятельности    международных  организаций-доноров   были   приглашеныпредставители этих организаций.  Такая информация была предоставлена одеятельности ВОЗ, ЭКОСОС, Всемирного банка, GTZ, АЗР, ТАМР и АМР США.    Развитие технических знаний - чтобы  повысить  технические  знаниячленов   команды  и  ознакомить  их с современными  данными  ВОЗ/ЕВРО,ТАМР,   Всемирный  банк,   ДАНИДА  организовали  семинары  и   учебныепрограммы  по следующим темам:    - Политика здравоохранения -    трехдневный семинар для всех членов группы;    -     Стратегическое     планирование    информационных     системздравоохранения -    пятидневный семинар для всех членов группы;    - Индикаторы здоровья -    двухдневный семинар для всех членов группы;    - Система здравоохранения в Дании -    двухдневный семинар для всех членов группы центрального уровня;    - Национальная политика по медикаментам -    одночасовой семинар для членов группы центрального уровня;    - Контроль туберкулеза -    одночасовой семинар для членов группы центрального уровня;    - Контроль БПП -    одночасовой семинар для членов группы центрального уровня;    - Организация и управление медицинских служб в Кыргызстане -    одночасовой семинар для членов группы центрального уровня;    - Физическая инфраструктура здравоохранения в Кыргызстане -    одночасовой семинар для членов группы центрального уровня;    - Реформы здравоохранения в некоторых странах ОЭСР -    однодневный семинар для всех членов группы;    - Бремя заболеваний и экономичные меры -    однодневный семинар для членов группы центрального уровня;    - Механизмы оплаты работникам здравоохранения -    двухдневный семинар для членов группы центрального уровня;    - Первичное здравоохранение -    пятидневный семинар для всех членов группы;    - Управление людскими ресурсами в здравоохранении -    пятидневный семинар для всех членов группы.    Обучение английскому  языку - Два иностранных преподавателя и одинместный  преподаватель  английского языка,  которые  обеспечивались  врамках    Программы,   проводили  регулярные  ежедневные   двухчасовыезанятия  по английскому языку для членов Национальной группы в течениевосьми  месяцев.   Уроки  английского  языка   еще   продолжаются  дляостальных членов группы.    Обучение компьютерной технике - Преподаватель по ЭВМ, обеспеченныйв  рамках Программы,  готовил членов группы к пользованию компьютерамив  повседневной работе.  В течение пяти месяцев проводились ежедневныеодночасовые   уроки.   Члены  группы  ознакомились  с   использованиемосновных  программ, таких как обработка текста, электронные таблицы  ипрезентационные программы.                    1.3. Координация доноров в рамках               Программы реформы здравоохранения "Манас"     В связи  с  разработкой  Программы реформы здравоохранения "Манас"были  установлены  тесные контакты с международными  и  двухстороннимиорганизациями   с целью информирования их о Программе и  поиска  путейкоординации и сотрудничества в рамках Программы "Манас".  Целями такойинициативы были:    -  повышение  эффективности существующей  или  планируемой  помощисектору  здравоохранения Кыргызской Республики и гарантия максимальнойвыгоды от этой помощи;    - поиск  путей координации текущей работы и дополнительного вкладав Программу.    Данная инициатива была одобрена и поддержана многими организациямии   было  гарантировано  предоставление  фондов   для   Программы   состороны ЭКОСОС.                        2. ОБЗОР ТЕКУЩЕЙ СИТУАЦИИ     Одной   из  трудностей,   существующей  на  пути  попытки  оценитьсуществующую  ситуацию  в  здравоохранительном   секторе    КыргызскойРеспублики,  является быстрая перемена этой ситуации. В ретроспективе,годы  до окончания советского периода могут рассматриваться как периодотносительной стабильности,  невзирая на изменения,  начатые в  периодперестройки.   С момента получения независимости в 1991 году  ситуациябыстро   изменялась  в  худшую сторону.  Сектор  здравоохранения  сталиспытывать  трудности  углубляющегося  экономического  спада.  Хотя  вноминальном  выражении в период 1990-1994 годов бюджет увеличивался  вреальном  выражении,  бюджетные ассигнования значительно  сокращались,в  связи  с  тем,  что  инфляция подрывала покупательскую  способностьгораздо  более  высокими темпами.  Согласно цифрам,  представленным  вглаве  6,  реальная сумма бюджета в 1994 году составляла только 10-15%от той суммы, которая была в 1990 году. В нарастании бюджетного обваласуществовал  ряд  проблем  - от нехватки  медикаментов  и  расходуемыхматериалов  до увольнения и эмиграции медицинского персонала,  которыепоставили   под  угрозу  возможность  предоставления  текущих   услуг.Скорость и глубина экономического спада полностью изменили перспективыближайшего  и  среднесрочного порядка и  сделали  невозможными  многиенамерения, возникшие после приобретения независимости.                             2.1. Демография     Кыргызская Республика - это страна,  население которой составило в1994   году  4450700,  а  его  ежегодный  прирост  -  1,95%.   Уровеньрождаемости  в  1994 году составил 24,3 человек на  тысячу  населения.Ожидается, что в 2005 году население составит 6,2 млн., а в 2025 - 7,5млн.    Население  довольно  молодое: 37,7% составляют  лица  до  15  лет;население  старше 65 составляет 5,3%  от общего населения.   Населениеимеет  смешанную этническую структуру,  т.е.  57%  - кыргызы, 18,8%  -русские,      13,5%      -     узбеки.      Страна     преимущественносельскохозяйственная: 62,8% от общего населения проживают  в  сельскойместности.                    2.2. Состояние здоровья населения     Хотя не ожидалось, что состояние здоровья населения, если измерятьего   традиционным  показателем  смертности,   сильно   изменится   закороткий период с 1990 года, обнаружены признаки его ухудшения.    Средняя  продолжительность  жизни  составляет  68,3  года.   Общаясмертность  возросла с 7 на 1000 в 1991 году до 8,3  на  1000  в  1994году.   Основными   причинами   смерти  являются   сердечно-сосудистыезаболевания  (40%),   бронхо-легочные  заболевания  (20%),  несчастныеслучаи  и отравления (12%) и злокачественные  новообразования   (10%).Тенденции   причин смертности изменились за последние годы,  например,несчастные  случаи  и отравления занимают третье место,  тогда  как  впредыдущие годы это место занимали злокачественные заболевания.    Охрана материнства и детства является главной проблемой в  стране.В   1980   году  уровень  младенческой смертности  составил  43,3.   Втечение десяти лет с 1980 по 1990 была тенденция сокращения и в   1991году   он  составлял 29,6.  Однако в период 1992-1993 годов  отмечалсяего рост и в 1993 году он составил 31,1.  В 1994 году - 29,9.  В связис  изменениями после 1991 года очень трудно определить,  происходит лирост  или  снижение  младенческой  смертности,   или  же  просто  этотпоказатель  колеблется. 45% из этих смертных случаев  вызваны  острымиреспираторными    заболеваниями,   а   25%    -    желудочно-кишечнымизаболеваниями.    Уровень  материнской  смертности составляет 80,1  на  100000,  чтосвидетельствует об увеличении по сравнению с 1989 годом,   когда  этотпоказатель  составил  72,7.   Главными  причинами  являются  токсемия,кровотечение  и  сепсис,   на  которые  приходятся  46%    материнскойсмертности.   Как  видно   отсюда,   большая  часть  из  этих   причинматеринской  и  младенческой  смертности  предотвратимы.    С   другойстороны,  использование контрацептивов находится на низком уровне,   ауровень абортов очень высок,  например, на 100 беременностей - 41,1.    Кроме того,   распространенными  явлениями  являются  неправильноекормление детей и анемия среди матерей.    Также   отмечено    значительное   увеличение   случаев   заразныхзаболеваний.  Увеличение  заболеваемости  туберкулезом  сопровождалосьростом  уровня   смертности  от  туберкулеза (с 7,1 на 100000  в  1990году  до 13,6 на 100000 в 1994 году), что свидетельствует об ухудшениив   обеспечении  медицинскими   услугами.   Венерические   заболеванияпродолжают  представлять растущую проблему  (то  есть  число   случаевсифилиса  достигло  22,4  на 100000 в 1994 году по сравнению с  4,9  в1990 году).    Обеспеченность   вакцинацией  снизилась  частично   в   результатеотсутствия вакцин. В 1994 году в Кыргызской Республике  была  отмеченаэпидемия дифтерии,  при этом число случаев возросло с 6 в 1993 до  139в  1994  и 322 в первой половине 1995 года.    В результате нехватки лекарств и расходуемых материалов,  а  такжеувольнения     и     эмиграции   персонала,    наблюдалось    снижениеэффективности профилактических программ (например,  иммунизации),  чтопривело к более высокой заболеваемости и смертности. Увеличилось числослучаев  сифилиса  и  наркомании.  Проблемы  с  транспортом  сократилиэффективность санитарного надзора, а также привели к уменьшению  числавыездных курсов обучения медицинского персонала.    Некоторая    защита   от   негативных   последствий    внутреннегоэкономического спада  стала  возможной  благодаря  зарубежной  помощи.Например,    иностранные    доноры    сейчас   финансируют   программуиммунизации,   и  можно  также  ожидать,  что  финансируемая  донорамипрограмма   планирования  семьи  повлияет  на  детскую  и  материнскуюсмертность.   Существуют,   однако,   обоснованные   опасения,     чтосуществующие  в  настоящее  время  трудности   будут  усиливаться    иприведут к увеличению в будущем смертности и заболеваемости.                      2.3. Политика здравоохранения     Конституция,  принятая в 1993 году гарантирует  право  граждан  назащиту своего здоровья и бесплатное получение гарантированных услуг  вгосударственных  учреждениях  здравоохранения,   а  также    разрешаетплатные медицинские услуги.    Были  приняты  следующие  основные Законы:   "Об  охране  здоровьянаселения  Кыргызской Республики",  "О медицинском страховании гражданКыргызской  Республики", "О санитарно-эпидемиологическом  благополучиинаселения  Кыргызской  Республики".   Эти  Законы  определили  роль  иобязанности  различных  государственных  органов  в  охране   здоровьянаселения.    Министерство  здравоохранения   исполняет   руководящую,координирующую  и  регулирующую роль,  тогда как областные  управленияздравоохранения  несут   ответственность   за   управление   услугами,разработку планов,  подготовку местных бюджетов и внедрение программ.    Закон о  медицинском страховании создает основу для финансированияздравоохранения  через медицинское страхование как обязательное,   таки добровольное.    Также,  была  разработана  Государственная   Программа   "ЗдороваяНация",  которая наметила цели, приоритеты и мероприятия по  улучшениюсостояния  здоровья  населения до  2000  года.   Важной   особенностьюданной программы является межсекторальный подход.    В основном, политику здравоохранения, принятую после независимостиможно  охарактеризовать  как: активизация мер по  улучшению  состоянияздоровья  населения;  особое  предпочтение  профилактическим  услугам;реформирование   системы  здравоохранения  в   соответствии   с   темиизменениями,  которые происходят на пути к рыночной экономике.                      2.4. Организация и управление     Основным структурным изменением, произошедшим с 1990 года являлосьто,    что    Министерство   здравоохранения  взяло  на  себя  функциивыработки  политики и планирования,  которые раньше  осуществлялись  вМоскве.   Имела  место  некоторая  адаптация  внутренней   организацииМинистерства  здравоохранения  для  принятия  новых  обязанностей.   Вчастности,  были  созданы  два новых отдела: Отдел  прогнозирования  имедицинского  страхования, который наделен широким  кругом  полномочийдля  введения конструктивных изменений в  финансирование и организациюуслуг  и  Отдел  стандартизации и контроля за медикаментами.   Тем  неменее,  штаб  Министерства остается малочисленной  организацией,   гдеработают приблизительно 40 работников всех уровней. Его техническая  иконсультационная  работа поддерживается республиканскими  институтами,но  его  административные и техническо-материальные  задачи  не  имеютсоответствующей поддержки.                         2.5. Медицинские услуги     Кыргызская Республика делится на шесть областей, каждая из которыхвозглавляется  главой областной администрации (губернатор).  В  каждойобласти  имеется  несколько районов,  которые возглавляются  районнымируководителями, назначаемыми губернатором. Следующим уровнем  являютсясельские администрации.    Система   здравоохранения   в   сельской   местности  представленафельдшерско-акушерскими   пунктами   (ФАП),    сельскими    врачебнымиамбулаториями   (СВА),    сельскими  участковыми   больницами   (СУБ),центральными районными (ЦРБ) и номерными больницами. Главные врачи ЦРБявляются руководителями здравоохранения района.    ФАПы обслуживают население от 500 до 3000 человек и укомплектованыминимум двумя специалистами - фельдшером и акушером.    СВА обслуживают население от 1000 до 22500 человек,  в большинствеслучаев   они   укомплектованы  одним  или  двумя  специалистами  -  восновном   терапевтами,  педиатрами,  стоматологами.  СУБ  обслуживаютнаселение от 14 до 15600 человек и имеют от 15 до 120 больничных коек.    Каждая  область  имеет  областную  больницу  и  специализированныецентры  областного  уровня,  например, тубдиспансер,  кожвендиспансер,санэпидемстанцию  и  СПИД-центр.  На  центральном  уровне   существуетРеспубликанская больница и специализированные научно-исследовательскиеинституты.    Министерство   здравоохранения  является   основным    поставщикоммедицинских   услуг,  обеспечивающим работу 339 и 348 больниц.   Числокоек  в  этих  больницах довольно высоко - 9,6  на  1000,   а  средняяпродолжительность   пребывания в больнице  составляет  15,4  дня  (этацифра  значительно  превышает  этот показатель  большинства  стран  сосредним уровнем дохода).    Большое    количество   коек   поддерживается    также    системойфинансирования,    основанной  на  количестве   коек.    Экономическиетрудности   привели   к  сокращению   числа  коек  при   одновременномувеличении лечебных учреждений для стационарных больных.    Отмечалось сокращение  числа амбулаторных визитов,  начиная с 1991года.    Отмечено значительное  сокращение  приобретения лекарств и средствмедицинского  назначения  у традиционных поставщиков.   Большая  частьстационарного    и   передвижного   оборудования  бездействует   из-заотсутствия  запасных  деталей.  Другой  проблемой,   унаследованной  упрежней   системы является неэффективное отопление зданий. В  условияходновременного   увеличения  цен  на  топливо  и   бюджетного   обвалапродолжение   работы   старой  системы обогрева  помещений  становитсяневозможно  дорогим.   Понятно, что многие здания  не  отапливались  вцелях экономии.    Во  всех   докладах указывается на ухудшающееся качество  услуг  врезультате  нехватки  всех видов расходуемых материалов,  начиная   отлекарств  и   кончая   средствами дезинфекции.   Лабораторные  анализызатруднены  нехваткой  реагентов,  так  что  Диагностический  центр  вБишкеке  сейчас  может  выполнять только 80 из обычных  170  анализов.Радиологические службы аналогичным образом испытывают нехватку  пленоки запасных частей.     Таблица 1. Медицинские учреждения-----------------------------------------------------------------------Научно-исследовательские институты     |         6      |Республиканские больницы               |                |       2Республиканские СЭС                    |                |       1Республиканские СПИД-центры            |         1      |Противочумные станции                  |         2      |Специализированные больницы            |         8      |- Инфекционная больница:               |                |  для взрослых                         |                |       2  для детей                            |                |       -- Туберкулезная больница:              |                |  для взрослых                         |                |       2  для детей                            |                |       2- Реабилитационная больница            |         1      |- Психиатрическая больница             |         3      |- Наркологическая больница             |                |       1Диспансеры                             |                |      47- Туберкулезный                        |                |      25- Онкологический                       |                |       3- Кожновенерологический                |                |      10- Психоневрологический                 |                |       2- Наркологический                      |                |       6- Эндокринологический                  |                |       1- Физической культуры                  |                |       1Областные СЭС                          |                |       6Областные СПИД-центры                  |         4      |Областные больницы                     |                |      10- Общие                                |                |       6- Детские                              |                |       4Городские больницы                     |                |      42- Общие                                |                |      35- Детские                              |                |       6Больницы скорой медицинской помощи     |                |       1Городские поликлиники                  |        31      |- Для взрослых                         |                |      15- Для детей                            |                |      16Районные больницы                      |                |      41Сельские больницы                      |                |     161Родильные дома                         |                |      12Сельские врачебные амбулатории         |       202      |ФАПы                                   |                |     852-----------------------------------------------------------------------                      2.6. Лекарственные средства     Лекарственные средства являются важным элементом  в  профилактике,диагностике  и  лечении  болезней.   После  принятия  независимости  вреспублике    возникла   необходимость   в   проведении    собственнойНациональной  политики,  составной  частью которой  будут  правовые  ипроцедурные механизмы обеспечения и продвижения на рынок лекарств.    Порядок  государственного  контроля за качеством  и  безопасностьюлекарств,   изготовляемых  и  ввозимых в Республику,  будет  определенЗаконом  Кыргызской  Республики  о  лекарственных  средствах,   проекткоторого  в  настоящее  время  находится на  обсуждении  в  Парламентереспублики.    Фармацевтический сектор   Кыргызстана  сталкивается  с  серьезнымипроблемами.    Наблюдается   дефицит  в   обеспечении   лекарственнымисредствами, в особенности, жизненно-важными препаратами. Из-за высокойцены  лекарств,  имеющихся на местном рынке,  большинству населения  ибольницам медикаменты становятся недоступными.    Ввиду отсутствия в республике завода по  производству  современныхлекарственных   средств,   республика   большей   частью  зависит   отимпорта  (97%). Существует небольшое предприятие,  которое   выпускаетгаленовые препараты и препараты из лекарственных трав. Запасы лекарствпополняются также за счет гуманитарной помощи,  что составляет 3,2% отфактической потребности.    В  настоящее  время  разрабатывается  новая   концепция   основныхлекарств,    конечной   задачей   которой   является   гарантированноеснабжение  признанным в мировой практике минимальным набором важнейшихлекарственных средств,  что значительно упрощает и удешевляет  системулекарственного обращения.  Национальный перечень основных   (жизненно-важных)   лекарственных препаратов насчитывает 261 наименование,   чтоудовлетворяет  потребности  в  охране  здоровья  населения.    Следуетотметить,  что  наличие  данного  Перечня   не  исключает  возможностипоступления  на  лекарственный  рынок страны  других  препаратов,   невошедших  в  этот  Список. Для составления этого  Перечня  был  созданЛекарственный   комитет,   состоящий   из   специалистов   в   областипрактического  здравоохранения, фармакологии,  фармации,   управления.Данный   комитет учитывал рекомендации экспертов ВОЗ. Список жизненно-важных    лекарственных    средств    был    одобрен     Министерствомздравоохранения   и   опубликован  в газете "Вечерний  Бишкек"  от  14марта 1996 года.    По  данным  1994  года,  лекарственным  обеспечением  населения  илечебных учреждений занимались 409 аптек,  749 аптечных пунктов I и IIкатегорий,  122  аптечных  киоска. К началу  1996  года  в  республикедемонополизированы    структуры,     занимающиеся     фармацевтическойдеятельностью,   то  есть   созданы условия для  конкуренции  в  сферелекарственного обращения. Основными оптовыми поставщиками являются  АО"Фармация"   города  Бишкек, Ошской,  Жалал-Абадской,   Иссык-Кульскойобластей.  Оптовые поставки в республику осуществляют и другие частныепоставщики по специальной  лицензии МЗ.    Оценка  потребностей  в  лекарственных средствах  производится  наоснове  их  потребления  в предыдущие годы,  что  нередко  приводит  кнереальным показателям.    Существующая политика  ценообразования  не  учитывает  возможностибольниц   и   населения  в  приобретении  лекарственных   средств   поприемлемым ценам.    Контроль    качества    лекарственных   средств     осуществляетсяконтрольно-аналитическими лабораториями (КАЛ) при АО "Фармация" городаБишкек  и  АО  областей.  В связи с акционированием  этих  учреждений,создана  независимая Национальная лаборатория,  которая  функционируетпри    Министерстве    здравоохранения   и    является     структурнымподразделением   Управления  по стандартизации   и  контролю  качествалекарственных средств и медицинской техники.    Из-за   недостаточности    бюджетных  ассигнований   вышеназванноеУправление с января 1994 года было переведено на самофинансирование.    Однако,   в    настоящее   время  рассмотрен  вопрос  о   переводеуправленческого   штата   в  количестве   5   единиц   на    бюджетноефинансирование.   Это предпринято для того, чтобы исключить  ситуацию,при   которой   ответственные  лица  за  регистрацию,   лицензированиепроизводителей и дистрибьютеров имеют  экономический  интерес.   Послепринятия   Закона  о  лекарственных  средствах  в  структуру   данногоУправления будут внесены отдельные  изменения.    Программы подготовки кадров для  здравоохранения  должны  включатьдисциплины   по  обучению  рациональному  назначению  и  использованиюлекарственных  средств  с  учетом последних достижений   фармакологии.Имеющаяся   система    обучения  уделяет  мало  внимания   клиническойфармакологии и фармацевтике.    Существует   проблема   с  получением  достоверной  и  необходимойинформации  по  лекарственным средствам, и связано это  с  отсутствиемсоответствующих  информационных механизмов.   Поэтому  на  сегодняшнийдень  существует острая потребность в организации Национального центраинформации о лекарствах.                          2.7. Охрана здоровья     Воздействия на  жизненный стиль,  связанный с известными факторамириска,  в  особенности, сердечно-сосудистых заболеваний осуществлялисьна  отдельных  группах  населения. Потребление алкоголя  и  табака  невстречало  активного  противодействия,  и  мало  усилий  делалось  длякорректировки  диеты,   богатой   животными  жирами,   за  исключениемпрофилактических программ,  проводимых НИИ кардиологии.   Профилактиканесчастных  случаев,  в особенности на рабочем месте,  транспорте  илидома,   в  основном отсутствовала. Приверженность лечебным  методам  вздравоохранении была приоритетным направлением.                  2.8. Кадровые вопросы здравоохранения     В то  время как число врачей,  работающих в Кыргызской Республике,достаточно   высоко   относительно  числа  обслуживаемого   населения,производительность  труда довольно низка по  ряду  причин.   Одним  изфакторов  является то, что уровни знаний и навыков различных категорийврачей  имели  значительное  расхождение,   при  этом  часть  из   нихвыполняли  функции,  которые  в развитых  странах  обычно  выполняютсямедсестрами   или   немедицинским   персоналом.    Во-вторых,    числообслуживающего персонала было более низким,  чем в странах  с  большимдоходом.  Врачи  в  Кыргызской  Республике  получают  мало  помощи   вдиагностических  или  лечебных процедурах. Третьим  фактором  являетсячувство   неудовлетворения,  вызванное  падением  престижа   профессии(низкая   оплата) и слабый контроль.  В отличие от ситуации в западныхстранах,  где  врачи  относятся  к категории  почти  с  самой  высокойзаработной   платой,   в   советской  системе  врачи  зарабатывали  небольше,  чем  составляла средняя зарплата в промышленности  (а  другиемедицинские  работники зарабатывали значительно ниже).  Но  не  толькосредние   зарплаты  были  низкими,   но  и  разница  в   оплате   быланезначительной, что полностью уничтожало  стимул  к   хорошей   работеили  ее  повышению.   Большая часть (62%) врачей и  стоматологов  былиженщинами,   фактор  свидетельствующий о низком статусе  и  заработнойплате, предоставляемых этими профессиями.    Хотя количество кадров здравоохранения в  республике  сравнительновыше,  чем  во  многих  других  странах  с  более  высокими  доходами,географическое распределение кадров неравномерно, существует  различиев распределении в  городе  и в селе.  Трудности в привлечении кадров всельские районы все еще существуют и преодолеваются через обязательнуюотработку после окончания ВУЗа.    Начиная с 1990 года был отмечен значительный отток  работников  изздравоохранения.   Он  принял  две  формы:  эмиграция  из   республики(преимущественно  этнических русский,  немцев и евреев)  и  переход  вдругие  сектора. Основным мотивирующим фактором было явное  сокращениереальной  заработной платы, а также задержка выдачи зарплаты, нехваткаоборудования  и  медикаментов,  которые снижали  удовлетворенность  оттруда. 6710 работников уволились за период 1990-1994 годов, из которыхоколо 1713 работников были врачи и другие выпускники мединститутов,  ачуть больше 4997 работников были средним персоналом.    С 1990 года отмечалось значительное изменение в кадровой политике.Сейчас    Министерство   здравоохранения   признает,   что,   снижениеведомственного     потенциала,    может    уменьшить    занятость    вздравоохранении,  и что также должно быть сокращение числа  студентов.Это  сокращение  началось  в  1990 году,  когда  прием  в  мединститутуменьшился с 750 до 400, а подготовка среднего персонала сократилась с3200 до 2010.    В связи  со снижением реальной заработной платы,  было обнаружено,что   невозможно  оказать  особого  влияния  на  давнишнюю    проблемунедостаточных    стимулов.   Каким  бы  не  было   желание   увеличитьзаработную  плату,  рост  цен  опережал  прибавки  заработной   платы,сокращал реальные значения вводимых  дифференциаций.  Снижение  общегоуровня  зарплаты обуславливалось лавированием между повышением  уровняиндивидуального   поощрения  и сохранением занятости для  существующихработников.   Ясно,  что  пассивная  политика,   проводимая  в  данномслучае,  привела  к  самому плохому из возможных  последствий:   самыемолодые   и   наиболее   предприимчивые  работники   покинули   секторздравоохранения,  но чистое  сокращение  работников   не  обеспечиваетвозможность  предложить  позитивные стимулы  тем  оставшимся,  которыемогли бы в будущем стать самыми ценными работниками.    Обучение среднего персонала также ориентировано преимущественно навыполнение распоряжений и указаний врача.    Медицинское образование  ориентировано на подготовку специалистов,которые  имеют право работать как специалисты после 6 лет  обучения  иодного года интернатуры.                   2.9. Финансирование здравоохранения     Острый  кризис  в работе медицинских служб, который  описан  ниже,может  быть  отнесен  на счет одного простого факта:   обвал  реальнойпокупательной  способности  государственного  бюджета,   что  в   своюочередь   является  свидетельством  сильного  спада  в   хозяйственнойактивности  с  момента  получения  независимости.  Если  некоторые  изболезненных  мер  и были неизбежны,  поскольку сектор  здравоохранениярезонно  не  мог  быть   полностью защищен от  состояния  национальнойэкономики,   то  ясно, что общая правительственная  политика  добавилапроблем   сектору  здравоохранения.   Правительство   в   значительнойстепени  сократило  расходы на здравоохранение с  10-12,5%   от  общихправительственных  расходов до 8%.  Перестройка  социальных  расходов,предполагаемая   Всемирным  банком,  не  была  реализована,   и   былонарастающее  отхождение от цели достигнуть 5-процентных   расходов  отВВП   на   нужды здравоохранения.  Доля расходов на здравоохранение  впроцентном  отношении к ВВП снизилась с 4,2%  в 1991 году  до  2,6%  в1993 году, и возросла до 3,9% в 1994 году.     Таблица 2. Расходы на здравоохранение и ВВП, 1990-1994 годы                           (в тысячах сомов)-----------------------------------------------------------------------                                   |1990 |1991 | 1992 | 1993  | 1994-----------------------------------|-----|-----|------|-------|--------Расходы на здравоохранение         | 1776| 3296| 23393| 148029|  414276Реальные расходы на здравоохранение|     | 1352|  1003|    718|     816% от уровня 1990 года              |     |  76%|   56%|    40%|     46%ВВП                                |42506|94270|766250|5720100|10741000Реальный ВВП                       |     |38667| 32841|  27667|   21154% от уровня 1990 года              |     |  91%|   77%|    65%|     50%Коэффициент здравоохранение/ВВП    | 4,2%| 3,5%|  3,1%|   2,6%|    3,9%Расходы на душу населения          | $156| $133|   $74|    $37|Дефлятор ВВП                       |     |243,8|   957|  886,1|   245,6-----------------------------------------------------------------------    Источник: Документ  по  политике Всемирного Банка,  Джордж Шайбер,март 1995 года.    Неизвестно,  до  какой  степени  другие  источники  финансированиязаменили  уменьшенные  бюджетные отчисления  (хотя  отчет  организацииДАНИДА   по   больницам    утверждает,   что  50%    расходов   сейчасфинансируется  из этого источника), но судя по их скрытой  природе  непохоже,  что  они обеспечили компенсацию в некоторых важных  областях,таких  как  ремонт  зданий  и оборудования,   транспортные  расходы  ипрофессиональное обучение. Известно, что сборы с клиентов в  различнойформе помогли финансировать приобретение лекарств и других расходуемыхматериалов.   Зарубежная   помощь   также   в   достаточной    степениконцентрировалась   на  таких  типах  закупок.   Исследование   семей,финансированное  АЗР,  показало,  что 69% населения  внесли  частичныйвклад в оплату затрат своего амбулаторного лечения в 1994 году, а  86%частично оплатили стационарное лечение.    Формирование    бюджета     в    финансирование    здравоохраненияосуществляется   в   сотрудничестве  между   Минфином   и   областнымифинансовыми   управлениями.  Несмотря  на  это  имеется  неравномерноегеографическое распределение ресурсов.  Более 70%  расходов уходит  настационарную службу, тогда как основные проблемы здоровья должны  бытьразрешены  на  первичном  уровне.  Более  того,  существующая  системасоставления бюджета по 18 позициям стимулирует увеличение числа  коек,их  чрезмерное  использование и перенасыщенность  штатными  единицами,поскольку бюджет больниц определяется в  соответствии с числом коек  изанятостью  коек,   а  также в зависимости от численности  работников.Отсутствует  стимул  сокращения  издержек  и  повышения  эффективностиработы.              2.10. Информационные системы здравоохранения     Существующая   структура   управления   напоминает   командную   иконтролирующую  цепочку,   в  которой  управляющие  только   исполняютдирективы  и  пытаются  удерживать  систему  на  ее  возможном  уровнефункционирования.  Такой подход создает очень небольшую потребность  вуправленческих  инициативах,   таких  как  планирование,    управлениересурсами,  оценка качества работы, управление материальными  запасамии механизмы отчетности. В результате практически отсутствует платформадля управления на информационной базе.    Кыргызская система  информации здравоохранения в основном основанана   рутинном  ручном  сборе  информационных  листков  и  на  созданиимедицинской статистики. Таким образом, более уместно рассматривать  еев  качестве  системы  статистики здравоохранения,   а  не  в  качествеинформационной  системы   здравоохранения.   Существуют  два  основныхдействующих  учреждений,  задействованных в подготовке  статистическихданных по здравоохранению:    (1) Центр медицинской информации (ЦМИ) МЗ:    Этот   центр   собирает  данные  по  заболеваемости  и   выпускаетстатистические данные по заболеваемости;    (2) Государственный комитет по статистике (ГКС):    Эта  организация  собирает данные по рождаемости  и  смертности  ивыпускает статистические данные по смертности и рождаемости.    Информация  течет  иерархически  снизу  вверх  от  нижнего  уровня(фельдшерского    пункта)    в   Минздрав  и  научно-исследовательскиеинституты   на   республиканском  уровне.   Существуют  три   основныхколлектора    информации,   которые   соответствуют   административнойструктуре:    1. Республиканский коллектор: Центр медицинской информации;    2. Областной коллектор: Отдел статистики облздравуправления;    3. Районный коллектор: Статистический кабинет районной больницы.    Сбор данных  производится со всей сети здравоохранения.  Обработкаданных  является не более чем накоплением форм на трех  уровнях  сбораинформации.    Система   здравоохранения   Кыргызской   Республики   в   основноманализирует   статистические   данные  по  состоянию  здоровья  и,   внезначительной  степени, некоторые статистические  данные  по  людскимресурсам  и  оборудованию.   Это  далеко не  достаточно  для  созданияинформационного управления, а содержание и качество форм  не  являютсядостаточными   для  удовлетворения  информационных   потребностей   посостоянию  здоровья.  Учитывая тот факт,  что  существующие  механизмыпринятия  решений  направлены только на сохранение и  продолжение  ужедостаточно    сложившейся   системы   здравоохранения,    производимаяинформация   является  достаточной   для   существующих   потребностейуправления.    Процедуры  контроля  качества  осуществляются  через  произвольныйобзор   записей,   обзор   данных  до  предоставления   информации   винформационные коллекторы,  а иногда путем введения в компьютер в  МЗ.Большую  часть времени  обработка информации и контроль осуществляютсябез  использования  информационных средств,  что делает  этот  процесспродолжительным   и требует  огромных  человеческих усилий.   Качестводанных контролируется мощным механизмом надзора и проверок.    Несмотря  на  некоторую  избыточность  и  дублирование   в   сбореинформационных  форм,   эти  данные  являются  достаточно  точными   инадежными    и   охватывают   всю   республику.   Однако,   отсутствиеавтоматизированной обработки порождает проволочки и уменьшает качествоинформации.    Наиболее важным компонентом информационной системы здравоохраненияявляются  людские  ресурсы, которые требуются  на  всех  уровнях.  Этиспециалисты   должны   иметь  навыки  управления   для   использованияинформации,   которые  понадобятся  после  предполагаемых   изменений,связанных  с  реформой здравоохранения.  Сделан вывод,  что  требуетсястратегия  подготовки специалистов для определения  типов  и  областейобучения   для   медицинского  персонала   на  всех  уровнях,    чтобыповысить их навыки в генерировании и использовании информации.    Текущая  ситуация   и  наличие  технологии  в  форме  компьютеров,программного обеспечения и средств связи в Кыргызской Республике можетбыть представлена следующим образом:    - В настоящее время отсутствуют полномочия определения политики поинформационным  средствам или по их приобретению как для  МЗ,   так  идля Кыргызской Республики в целом;    - Несколько местных компаний по вычислительной технике импортируюти   продают   компьютеры,   но   только   единицы   их   предоставляютподдерживающие услуги, такие как обслуживание и обучение навыкам ЭВМ;    -   Отсутствуют   как  профессиональная  разработка   программногообеспечения,   так  и продажа готовых программных продуктов  на  рынкестраны сегодня;    - Существующая  и потенциальная инфраструктура коммуникаций страныобеспечивает    достаточной    базой    создания    компьютеризованнойинформационной  системы  здравоохранения в рамках всей  страны,   есливозникнет эта потребность.    Существующая информационная  система  здравоохранения  имеет многосильных  сторон  и возможностей,  которые могли бы быть  использованы.Она  также  имеет  некоторые слабые стороны.  Должна  быть  предложенастратегическая    политика,    учитывающая    сильные    стороны     иликвидирующая   слабые  стороны  существующей  информационной  системыздравоохранения.  Будут поддерживаться оптимальные решения  и  принятыконтрмеры против неудач.                         2.11. Медицинская наука     Научно-исследовательская   работа   ведется     шестью     научно-исследовательскими  институтами  Кыргызской  Республики  такими,   какИнститут  кардиологии,   Институт  акушерства  и  педиатрии,  Институтонкологии  и радиологии,  Институт туберкулеза,  Институт курортологиии   восстановительного  лечения,  Институт  медицинской   экологии   ипрофилактики.    Научно-исследовательской работой  НИИ руководит Ученый медицинскийсовет  Министерства  здравоохранения  и  Министерство  образования   инауки,   что  ведет  к  дублированию  и  неэффективному  использованиюресурсов.    В последние годы научно-исследовательские  институты  страдают  отнедостатка      финансирования.     Выделенные    ассигнования     дляисследовательской работы в 1994 году составили 0,22% от ВВП, что  едвапокрывает расходы на заработную плату и обучение кадров.    В     научно-исследовательских    институтах    работают    кадры,финансируемые  от разных бюджетов:  по клинике, науке  и  образованию,что    усложняет    координированность   их   работы.   Финансированиеосуществляется не конкретной НИР,  а НИИ в целом. Этапы планирования ивнедрения  результатов НИР в практику не финансируются. Следовательно,страдает  качество экспертизы на этапах планирования и своевременностьвнедрения результатов НИР.    Инфраструктура научно-исследовательских институтов  неадекватна  иплохо  поддерживается.   Более  того,  доступ  к  литературе  довольноограничен.   Обычно они получали всесоюзную периодику,  но сейчас  этипоставки   также   ограничены.   Доступ  к  западной  литературе   былзатруднен.  А  в данное время,  даже если такая  литература   имеется,появляется   языковая  проблема,   так   как   мало   кто  из  научныхработников владеет английским свободно.                   3. ПОЛИТИКА РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                           3.1. Цели политики     Цели политики реформы здравоохранения  фокусируются  на  следующихвопросах:    - улучшение здоровья    - справедливость    - эффективное использование ресурсов, и    - качество здравоохранения.     3.1.1. Улучшение здоровья     Улучшение   здоровья   является  обязательным   аспектом   реформыздравоохранения.    Оно   может  быть    достигнуто    в    результатецеленаправленных  действий.  При этом следует  принимать  во  вниманиевзаимосвязь  между  затраченными средствами и  достигнутым  улучшениемздоровья.     3.1.2. Эффективность     Эффективность подразумевает,  что выбор в  здравоохранении  долженбыть  таким,   чтобы извлечь максимум выгоды из ресурсов, имеющихся  вналичии  у  общества.  При условии их ограниченности,  что  характернодля  здравоохранения  Кыргызской Республики,   очень  важным  являетсяпривлечение  дополнительных ресурсов и использование их с   наибольшейэффективностью.  Эффективность  может  быть  измерена   на   различныхуровнях.    Макроэффективность: Задача макроэффективности состоит  в  гарантиитого,  чтобы  расходы на здравоохранение составляли  надлежащую  частьВНП.  Необходимо  избегать  как чрезмерности,  так  и  недостаточностифондов.    Микроэффективность: Задачи  микроэффективности  включают различныеспецифические цели.    Распределительная эффективность  касается оптимального направленияресурсов  между  разными  объектами  служб  здравоохранения  и  выбораконечных   целей:   какие  действия  наибольшим  образом  способствуютмаксимизации  повышения  здоровья  для  данного  уровня  использованияресурсов?  Эффективность распределения достигается, когда  при  данномобщем уровне ресурсов уровень состояния здоровья не мог бы быть дальшеповышен  путем  перераспределения ресурсов между программами, методамидействий или группами пользователей.    Техническая  эффективность касается выбора  средств.   При  данномвыборе  действий,  какое  сочетание ресурсов  и  технологии  обеспечитжелаемый  эффект. Техническая эффективность достигается, когда  даннаямедицинская услуга оказывается при наименьших затратах для ресурсов.    Административная эффективность является особым случаем техническойэффективности.  Она  относится к ресурсам, используемым  в  управлениисистемы.  Низкий   процент   от   общих  ресурсов,   используемый   науправление, свидетельствует об административной эффективности.     3.1.3. Справедливость     При  обсуждении  данной  проблемы  возникает  вопрос:   "Насколькосправедливо   распределены  ресурсы как в  географическом,   так  и  всоциальном отношении?" Нормативная концепция справедливости состоит  втом,     чтобы    потребление   медицинских    услуг    распределялосьпропорционально    потребности,    а    не    в     соответствии     сплатежеспособностью.   Бремя  затрат  должно   быть   распределено   всоответствии с платежеспособностью.    - Одинаковый доступ при одинаковой потребности;    - Одинаковое пользование при одинаковой потребности;    - Одинаковое качество здравоохранения для всех.     3.1.5. Качество медицинских услуг     Здравоохранение   должно   быть  высокого   качества   с    учетомиспользованных ресурсов, и, что немаловажно, последствий для здоровья.Качество   здравоохранения  также  включает   аспекты   удовлетворенияпотребителей.    Медицинские услуги  высокого  качества оцениваются как пациентами,так  и  профессионалами. Хотя в принципе, качество  является  аспектомпроизводства  медицинских  услуг,   во  многих  случаях  очень  трудноопределить  и  измерить  результаты здравоохранения.   При  отсутствиитаковых,   такие  показатели,  как  обученный персонал и  оборудованиеили    процесс   (например,   использование   асептических   средств),используются в качестве индикаторов качества.    Являясь   характеристикой   результатов   качество   не   являетсядополнительной   целью.   Оно  подразумевается   при   технической   ираспределительной эффективности.            3.2. Варианты политики для Кыргызской Республики     С  учетом  выводов  при анализе ситуации были  предложены   четыреосновных  варианта стратегии.  Они были основаны в большей степени  наальтернативных   подходах  к  организации   и   финансированию   службздравоохранения. Эти стратегии характеризуются следующим образом.    1. стратегия сохранения;    2. стратегия приоритизации;    3. стратегия контрактов;    4. стратегия свободного рынка.     3.2.1. Стратегия сохранения     Стратегия сохранения,  как предполагает ее название, направлена наудерживание   до   возможной  степени  ключевых  параметров   системы,унаследованной  из прошлого.  Сода входят принадлежащие и  планируемыегосударством  сеть услуг,  всеобщий доступ к системе   здравоохранениядля   всех  граждан   и доминирующая роль государственного  бюджета  вкачестве  источника  финансирования.   Данная  стратегия  подчеркиваетответственность  государственных   руководителей   в    предоставленииадекватных  ресурсов  для  сохранения  этих  характеристик.   Она   неотрицает  ряд  выборочных   усовершенствований,  но  в  основном   нетнедовольства работой системы, за исключением недостаточности ресурсов.    Из этого  положения следует,  что делается уклон на стабильность ипреемственность  прошлого.  В  связи с тем,  что  изменения  диктуютсянедостатком имеющихся ресурсов, они должны приниматься путем как можноболее  широкого  распределения,   чтобы  ни  одна  область  или  сфераинтересов   не  пострадали  непропорционально.   По  крайней  мере   вкраткосрочной   перспективе  экономия  может   быть   достигнута   безпожертвования  потенциала  системы.  Никаких  позитивных  движений  небудет предприниматься для ускорения спонтанного сокращения в занятостив  секторе  здравоохранения, а уровень обучения  будет сохраняться  дотой  степени,   до  которой будут позволять ресурсы, чтобы  обеспечитьисторически сложившееся наличие большого числа практикующих врачей длянаселения.    Расширение частного сектора положительно не  будет  поддерживатьсяэтой   стратегией.  Однако может иметь место сотрудничество госсекторас  частным сектором,  например, через аренду помещений и оборудования,где  финансовые   условия  генерировали бы доход  и,   таким  образом,помогали сохранить исторические сложившиеся государственные службы.     3.2.2. Стратегия приоритетов     Стратегия    приоритетов   предполагает   сохранение   структурныххарактеристик  общественной  собственности  системы,   предоставляющейуслуги,  иерархию  командной  системы  и  налогообложение  в  качестведоминирующего  источника  финансирования.  Однако,  тут  появилось  бысильное    желание   эффективности   и   прироста    капитала    путемперенаправления имеющихся в  настоящее время и появившихся  в  будущемресурсов.  На самом деле, ограничения ресурсов рассматривались бы не вкачестве   факторов,   ограничивающих  реформу,   а   как   неизбежноетребование изменения практики избыточности и непродуктивности.  Другимфактором  было  бы  признание  того,  что,  несмотря  на  впечатляющиедостижения   в   некоторых  областях,  унаследованная  система   имелазначительные  слабые  места,  включая неравенство  между   городом   идеревней,  огромную  техническую  неэффективность.  Перед  лицом   какнеудовлетворенных потребностей,  так и сократившихся ресурсов,   можнобыло   бы   увидеть,    что  только  определением  и  последовательнымвнедрением    приоритетов   можно   было   бы    противостоять    этимнеблагоприятным   явлениям.   Для высвобождения   ресурсов  для  болееэффективного  использования допускается, что печальной  необходимостьюявляется  устранение  или  сокращение  наименее  продуктивных  случаевиспользования ресурсов.    Экономия ресурсов могла бы быть достигнута более  строгим  отборомпри  госпитализации,  утверждением  стандартных  лечебных  протоколов,предполагающих  более  короткие сроки  пребывания  в  больнице,  болеегибким   использованием  персонала  и  ресурсов,  выполнением   многихпроцедур на уровне амбулаторного лечения.  Это могло бы сопровождатьсясистематическим сокращением коек и рабочего персонала.    Число медицинских работников должно быть сокращено  (дополнительнок  тому  числу,  которое уже спонтанно было сокращено), а мотивация  ипотенциал   должны  быть  увеличены.   Поскольку    существует    малоперспектив   увеличения   общего  фонда  заработной   платы,   высокоевознаграждение оставшихся работников может быть достигнуто  только  засчет сокращения их общего числа.  Если в прошлом наиболее способные  ипредприимчивые   профессионалы  уволились  под  натиском   снижающихсяреальных  доходов,  в которых не  была  предусмотрена   разница  междупроизводительными и непроизводительными работниками,   то  в  качествесоставной части приоритетной стратегии  работники могут отбираться  наоснове  оценки качества их работы и удерживаться за счет положительныхстимулов,  включая более высокие доходы.    В  настоящее  время огромная часть бюджета тратится  на  персонал,питание  и  лекарства, в ущерб другим важным статьям, необходимым  длятого,  чтобы система могла максимально реализовать свой потенциал  дляулучшения  здоровья населения.  Система работала  бы  лучше,  если  бычасть денег была бы переадресована на такие расходуемые материалы, каклабораторные реагенты,  дезинфицирующие средства и др.; текущий ремонтзданий  и  оборудования;  и некоторое количество топлива для  поездок.Для  обеспечения  надлежащего  баланса ресурсов,  очень  важно  внестикоррективы  в существующие обязательства,  в особенности  в  отношениезанятости  большого  числа малопродуктивных  работников  и  сокращенияизбыточных  ведомственных мощностей. Таким образом,  данная  стратегияфокусирует   усилия  на  выборе  наиболее   важных   приоритетов   длядостижения как распределительной,  так и технической эффективности.     3.2.3. Контрактная стратегия     Контрактная стратегия предполагает,  что  базовая  цепь  стратегииприоритизации   является  весомой (максимизация  улучшения  здоровья),но    существующие   механизмы   управления   и   контроля    являютсянеспособными  к достижению желаемых целей. Это общая критика целостноймодели организации здравоохранения, в которой финансы и предоставлениеуслуг  контролируются  одним агентством;   услуги  не  восприимчивы  кпотребностям пациентов (так как решения часто принимаются в  интересахпроизводителя    услуг);   а   предоставление   услуг  технически   неявляется   эффективным  (так  как  существуют   слабые   стимулы   дляэффективной   работы).    Таким   образом,   необходимы   значительныеструктурные  изменения  для того, чтобы заставить  участников  системыздравоохранения  искать пути повышения  эффективности использования  иувеличения  ресурсов, о которых говорилось выше. Задачей  структурногоизменения  является разделение финансовых аспектов  и   предоставлениеуслуг  здравоохранения.  Тогда  держатели  фондов  смогут  приобретатьуслуги у производителей от лица тех,  которые  сделали  вклад  в фондыздравоохранения.   Это   могут   быть  либо  налогоплательщики,   либостраховые  вкладчики.   Это фокусирует внимание  покупателей  на  том,какие услуги  приобрести  - вопрос распределительной эффективности  напредмет  того, какие услуги обеспечивают наибольшее улучшение здоровьяна единицу ресурсов.    Задача производителей состоит в предоставлении определенных  услугпри   меньшей   затрате   ресурсов.   Стимул  для   производителей   вдействительности производить "с наименьшими издержками" обеспечиваетсяконкуренцией,    что   если  они  этого  не   добьются,    то   другиепроизводители   займут  их  место.  Отношения  между  покупателями   ипроизводителями медуслуг управляются контрактами, которые  достигаютсяв процессе переговоров.    Следует отметить,  что, хотя введение нового метода финансированияуслуг  (социальное  страхование)  являлось  средством  разделения   напокупателя и производителя медуслуг во многих бывших  социалистическихстранах,    оно   не  является  обязательным.   Возможно   обеспечениеразделения   на   покупателя/производителя  за  счет    предоставленияпроизводящим     группам   определенной    степени    автономии    приодновременном     сохранении    существовавшего    ранее     источникафинансирования.   Это   было   сделано   для   больничных   служб    вВеликобритании,   которые  существовали  до  последних  реформ  и   попрежнему  финансируются  за  счет  общего  налогообложения.   Принятиеконтрактной   стратегии,  таким образом,  не  зависит  от  решения  повнедрению    социального    медицинского    страхования.     Посколькусомнительно,   можно  ли  собрать страховые  взносы  при  существующихэкономических условиях в Кыргызской Республике.    Для больниц  контрактная  стратегия подразумевает,  что номинальнособственность   останется   в  руках  Министерства    здравоохранения,области  или  района,   как  это  существует  в  настоящее  время,  нозначительная  степень  управленческой  автономии  будет  предоставленаотдельным   больницам или группам больниц.  Такая  автономия  позволитруководству больниц принимать решения по приему на работу,  по закупкеоборудования  и  лекарств  на   основании  условий  контрактов,    ужесогласованных  покупателями,   или  контрактов,  которые  ожидаются  вбудущем.  Главными  покупателями могли бы  быть  областные  управленияздравоохранения.   При  этом  Министерство здравоохранения  давало  быобщие  указания  по приоритетным закупкам и  реализовывало  бы  особыеполномочия для приобретения услуг  по обучению и исследованиям.    Для  первичных  услуг  потребуются  независимые  производители,  скоторыми   покупатели   могли  бы  заключать   контракты.   Одной   извозможностей   является   заключение   контрактов    с   существующимиполиклиниками,   а  другая возможность состоит  в  развитии  небольшихпрактикующих  групп, использующих  помещения поликлиник.   Еще  другойвозможностью является заключение контрактов индивидуально  с  частнымипрактикующими   врачами.   Для   этого  требуется,   чтобы    пациентырегистрировались у производителя услуг для постоянного лечения.    Решения   об   использовании  ресурсов  в   значительной   степенидецентрализованы   контрактной  стратегией.   Объемы   сохраняемой   впользовании  инфраструктуры,  число  нанятых   работников,   и  балансмежду   приобретением  различных  средств  являются   суммой   решенийотдельных   производителей.  Остается  один  набор  решений,   которыйвероятно  останется  централизованным, по крайней  мере  на  начальномэтапе  функционирования данной стратегии, и это  решения,   касающиесяновых  инвестиций. Это вероятно не будет решающим моментом,  посколькуобъем  инвестиций   в   новые   мощности  (которые  нельзя   путать  срасходами  на  замену  или  ремонт  существующих  мощностей)  по  всейвероятности  будет  очень  маленьким в  последующие  годы.  Многие  изпроизводителей    услуг   вынуждены   будут   выживать   в    условияхиспользования старой инфраструктуры и минимальных ассигнований  из  ихобщих   доходов   на  ремонт  зданий  и  оборудования,   включая   егоприобретение.    Как   только  заработает  разграничение  покупатель/производитель,вопрос,   должны  ли  производители  быть  представлены  частным   илиобщественным   сектором   станет   менее   идеологическим   и    болееэмпирическим.     3.3.4. Стратегия свободного рынка     Вариант  свободного  рынка  является следующим  шагом  в  развитииконтрактной  стратегии. необходимы структурные изменения для  передачипроизводства медицинских услуг полностью в частный сектор, у  которогопотребители  могут приобрести то, что им нужно, за прямую оплату.  Дляпреодоления  проблемы,  связанной с тем,  что  оплата  за  медицинскоеобслуживание  будет  значительно высокой в цене,  предлагается,  чтобычастные  страховые кампании выполняли функцию выравнивания  затрат  вовремени.    Эта   стратегия   внутренне  предполагает,   что   не   существуетзначительной  разницы между рынком медицинских услуг  и  рынком  любыхдругих  потребительских товаров. Следует обратить  внимание  на  язык,используемый   для  описания  вариантов  свободного   рынка.    Вместопациентов  мы  используем  потребители,  вместо  нужд  -  потребности.Данный  язык предполагает, что пациент/потребитель полностью  способенрешить,  какие медицинские услуги ему  нужны/требуются,   и  он  можетрешить  у  какого  поставщика приобрести их, как если  бы  он  покупалтелевизор   или  другие  вещи  и  услуги.  Несмотря  на   убедительнуюдемонстрацию,  что  медицина  содержит  характеристики,   которые   неотносятся  к большинству потребительских товаров и услуг, имеет  местопродолжающаяся  дискуссия  о  наиболее подходящем  ответе.   Различныепозиции,   занимаемые  в  этой дискуссии  отражают,  по  крайней  меречастично,   различные   уровни   приверженности   ценностям   свободы,справедливости и эффективности.    Стратегия свободного  рынка требует от правительства снятия с себяобязанностей   по   большинству   существующих   медицинских    служб.Исключение  составляют те,  которые связаны с общественными  услугами,таким  как  регулирование вопросов окружающей среды и охраны здоровья.Эти   вопросы,  которые  при всех стратегиях  обязаны  финансироватьсячерез  налоги, остаются за правительством. Больницы могут быть проданычастным  фирмам,  кооперативам   или индивидуальным  предпринимателям.Частные  больницы свободны в выборе своих управленческих  мероприятий,в  решениях,  какие  услуги  производить,  какие   цены   взимать,   ивступать   или  не  вступать  в  контрактные  отношения   с   частнымикомпаниями.    Аналогичным  образом  поликлиники могут быть проданы  группам  илиотдельным  врачам, вероятно при помощи ссуды, а профессионалы  (врачи,дантисты,  фармацевты  и другие) могут получить стимул  к  организациичастной практики в собственном доме.  Правительству необходимо   будетудержать  небольшую  часть  рабочей  силы  для  регулирования   работычастного  сектора,  но при таких средствах большая часть   медицинскихмощностей  могла  бы быть передана в частные руки,  что привело  бы  ксоответствующему облегчению государственного бюджета.   Тот  путь,  покоторому  после  этого  развивалась бы система  предоставления  услуг,определялся  бы рыночными механизмами:  например,  если  бы  отмечалсяогромный  спонтанный   спрос   со стороны  потребителей,  способных  ижелающих   платить  за  операции  по  замене  суставов   или   лечениетуберкулеза,   производители должны были  бы  идти  навстречу,   когдапациенты   выражали  предпочтение амбулаторному,  а  не  стационарномулечению.   Если  бы  владельцам  больниц  требовалось   большее  числомедсестер  для ухода за пациентами,  было бы решено нанять  медсестер.Ясно,   что   рынок  может  диктовать  совокупный  уровень  занятости,потребности   в   лекарствах  и  оборудовании и способе  использованияданных  средств  для  оказания  услуг в  таких  же  децентрализованныхусловиях,  как и при контрактной стратегии.            3.3. Политика реформы здравоохранения (1996-2006)     После   оценки   вышеупомянутых  вариантов  политики  Министерствоздравоохранения определило политику реформы здравоохранения КыргызскойРеспублики    в   качестве  соответствующей  комбинации  первых   трехстратегий в рамках десятилетнего периода.    Основными принципами  национальной  модели реформы здравоохраненияКыргызской Республики являются:    1. улучшение состояния здоровья населения;    2. справедливость здравоохранения,  которая нацелена на сокращениеи   устранение  различий в показателях здоровья в  различных  регионахреспублики и между городским и сельским населением;    3.  гарантированный  доступ населения к  существующим  медицинскимуслугам;    4. эффективность и качество здравоохранения;    5.  ответственность  населения, а также  уважение  и  защита  правпациентов.    На начальном этапе процесса реформы существующие  структуры  будутсохранены,    однако,  должны  быть  гарантированы   эффективность   иэкономичность - это подразумевает стратегию приоритизации.    Однако, деление  функций  обеспечения медуслугами и финансированиябудет   следующим   шагом  к  более  эффективной   системе   -   здесьподразумевается   контрактная  стратегия.   График  реализации   этогоподхода приводится ниже (схема 10).    Финансирование  за   счет  налоговых сборов будет  продолжаться  спараллельным  введением  платных услуг.  После стабилизации  экономикибудет рассмотрена возможность внедрения социального страхования.    Основными характеристиками будут:    - Интенсификация  профилактических  мер,  осуществляемая  центрамипервичного  здравоохранения, тем самым и  направленная  на  сокращениечисла  пациентов,  требующих лечения в стационаре. Таким образом,  этосэкономит   фонды,   которые  могут  быть   направлены   на   усилениематериальной  базы   таких   центров,  улучшая  систему  материальноговознаграждения медицинского персонала и т.д.;    - Число  больничных  коек в любом данном районе будет определятьсяпотребностями населения;    - Сокращение числа специализированных коек во всех типах больниц изакрытие некоторых больниц;    - Сокращение средней продолжительности пребывания в больнице;    - Стандартизация методов диагностики и лечения пациентов,  а такжесписка показаний, при которых требуется госпитализация;    - Развитие новых  моделей  управления  больницами,  включая  новыеструктуры управления и информационные системы управления.                   3.4. Постановка приоритетных задач     При   сложившейся  экономической  ситуации  в  стране   неизбежнымусловием  стало  повышение  эффективности  использования  ограниченныхресурсов    в   настоящее  время  и  в  будущем.   Перед   лицом   какнеудовлетворенных  потребностей, так и  сократившихся  ресурсов  сталоясно,  что  только  путем определения  приоритетов и последовательногорешения можно будет обеспечить работу сектора здравоохранения.    Поскольку   приоритизация  будет  основной  политикой  в   течениеследующих  пяти  лет,  очень важным является  установление  принципов,критериев  и  механизмов  определения приоритетов.   Это  должно  бытьдинамичным  процессом, гарантирующим обновление каждый год или  каждыедва  года  и включающими изменения социально-экономических  условий  исостояния здоровья населения в стране.     3.4.1. Принципы     Основные принципы,  которые должны рассматриваться  при  выработкеприоритетов, следующие:    -  Эффективность  и  справедливость являются  конечной  целью  привыработке приоритетов;    -   Цель   приоритизации  должна  совпадать  с   общими   задачамиздравоохранения;    -  Приоритизация  должна  быть  реалистичной  в  смысле  имеющихсяресурсов и ожидаемых результатов;    - Процесс выработки приоритетов должен быть  основан  на  надежнойинформации,   полученной  методом  качественного   и   количественногоанализа;    -  Должна  быть создана соответствующая система контроля  с  четкоопределенными   механизмами  для  постоянной оценки хода приоритизациидля гарантии существования приоритетов;    - Руководители  здравоохранения  и специалисты на всех уровнях,  атакже  население  в  целом,   должны  иметь  возможность  участия    впроцессе определения приоритетов.     3.4.2. Критерии     При  определении   приоритетов могут  быть  рассмотрены  следующиекритерии:    - ущерб, наносимый здравоохранению и государству;    - диапазон услуг, охватываемых проблемой;    - стоимость услуг;    - частота использования услуг.     3.4.3. Процесс и проверка выполнения     Должен  быть  создан  механизм для выполнения  процесса  выработкиприоритетов. Предлагаемый механизм выглядит так:    Управление  координации  и  внедрения  (УКВ)  будет  отвечать   заподготовительную работу в определении приоритетов, затем доклад  будетпредставлен    на   рассмотрение   Координационного    комитета     поздравоохранению.    Окончательное    решение    будет     утверждатьсяМинистерством   здравоохранения.  Приоритеты  будут   пересматриватьсяежегодно и процесс ревизии будет сфокусирован на следующих аспектах:    -   оценка   стратегии,   проводимой  в  соответствии   с   мерамиприоритизации;    - оценка текущего состояния здравоохранения в смысле приоритетов.    Стратегии на следующий год будут обновлены соответственно.     3.4.4. Области приоритетов     Самые первые  приоритеты  определялись с учетом имеющихся данных исуществующей  политики  в  стране. Высокие показатели  младенческой  иматеринской  смертности, причины которых были  в  основном  устранимы,привлекли внимание к услугам для матерей и детей с особым акцентом  наострые    респираторные   заболевания,    диарейные   заболевания    ирепродуктивное здоровье женщин.    Растущее количество  БПП  и туберкулеза также требует рассмотренияих   как  приоритета.   Особое  беспокойство  представляет  увеличениесмертности от туберкулеза.    Высокая распространенность   сердечно-сосудистых   заболеваний   исмертность   от  них  диктует необходимость  усиления  профилактики  иформирования здорового образа жизни населения.    В  связи   с  этим,  в рамках Государственной программы  "ЗдороваяНация"  были  принятые  следующие  приоритеты:   здоровье   матери   иребенка, контроль  туберкулеза,  контроль БПП,  профилактика сердечно-сосудистых  заболеваний,   охрана окружающей среды.  Следующие  задачибыли поставлены для осуществления к 2000 году. Это сокращение:    - детской смертности на 25%;    - смертности детей до 5 лет на 1/3;    - материнской смертности на 25%;    - смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 25%;    - заболеваемости туберкулезом на 10%;    - заболеваемости БПП на 50%.    Приоритет будет отдан также усилению первичного здравоохранения  ирационализации   услуг,    и   программы,   отвечающие   вышеуказаннымприоритетным   областям,  будут  разработаны  и  внедрены.   Обучающиепрограммы  на  местах  будут необходимы для улучшения  соответствующихуслуг.   Необходимые лекарства и инструменты для этих  программ  будутобеспечиваться в первую очередь. Будут предприниматься  также  целевыегосударственные программы.                       3.4. Установка приоритетов     Так как  приоритизация  будет основной политикой на следующие пятьлет,   принципиально важно установить принципы, критерии  и  механизмыдля  определения  приоритетов.  Это  должен  быть динамичный  процесс,чтобы  обеспечивать процесс модернизации ежегодно или раз в два  года,и  внедрять  изменения в социально-экономические условия  и  состояниездоровья в стране.              3.5. Политика общественного и частного начал                       в секторе здравоохранения     Политика Кыргызской  Республики  направлена  на переход к рыночнойэкономике.   Правительство  ориентировано на  ликвидацию  последствий,возникших в результате командного подхода к управлению экономикой,   иснижению  роли  государства.  Предстоящий  этап  экономических  реформподнимает вопрос  структурной  реорганизации ряда отраслей,  которые впредыдущие    годы   считались   непроизводительными   и    интенсивнофинансировались   государством.  Исходя  из  этого,  были  предпринятыреформы  по структурной реорганизации,  включая приватизацию,  реформупромышленных предприятий и развитие  частного сектора.  В начале  1994года  правительство  пустило  в ход программу  массовой  приватизации,которая  охватит  мелкие  торговые объекты, а также средние и  крупныепромышленные предприятия.    Эта  приватизационная  программа  не  распространялась  на  секторздравоохранения.   Наоборот,  приватизация   сектора   здравоохранениядаже   не  предусмотрена  программами  приватизации,   т.к.  получениемедицинских  услуг является основным правом граждан. Однако,  развитиечастного сектора здравоохранения не ограничивается.    Единственной областью  для приватизации в здравоохранении являетсяфармацевтический   сектор.   "Кыргызфармация",   которая    занималасьвопросами материально-технического обеспечения, была реорганизована  вакционерное  общество "Фармация", которая в большей  степени  являетсягосударственной собственностью.    Как было сказано выше,  в республике нет  никаких  ограничений  поразвитию  частного  сектора.   Необходимо подготовить  законодательнуюбазу  создания частных учреждений. В рамках законодательства  возможныследующие варианты создания частных служб здравоохранения:    1) частные учреждения могут создаваться в любом месте, где частнаяинициатива готова инвестировать;    2)   частный   сектор  может  приобретать  те   объекты,   которыезакрываются (вследствие избыточности объектов в общественном секторе).    Существуют услуги,  которые не должны и не будут  приватизированы.Эти    услуги  считаются  общественными  и  будут  финансироваться   иобеспечиваться общественным сектором в кратко-, средне- и долгосрочныйпериоды.    Существуют также  службы,  которые  имеют  ограниченное влияние наздоровье  и в условиях текущей экономической ситуации,  они  могли  быперейти   на  самофинансирование  или  в  частный  сектор,   например,курорты  и  санатории.   В настоящее время Фонд  госимущества  изучаетвозможные  пути решения этого вопроса.    Помимо  вышеуказанных  вопросов,  общественное  финансирование   иобеспечение   медуслугами  будет сохранено в кратко-  и  среднесрочныйпериоды.   В  долгосрочной  перспективе  будут  внедряться   различныесочетания    общественного/частного   в    отношении    собственности,финансирования и обеспечения услугами.                       4. ОБЗОР РАМОК МАСТЕР-ПЛАНА     Политика   реформ   разрабатывалась  в  рамках  политики   реформыздравоохранения,   определенных в главе 3  и  стратегии,  обозначеннойМинистерством  здравоохранения  для  внедрения  этой   реформы.    Этастратегия  будет осуществляться  в  течение  следующего десятилетия  ибудет включать три основные этапа:    - краткосрочная стратегия (1996-1997);    - среднесрочная стратегия (1998-2000);    - долгосрочная стратегия (2001-2006).    Мастер-план  был  подготовлен  с  учетом  реальной   ситуации    ивозможностей  для  внедрения в смысле ресурсов (т.е. времени,  людскихресурсов, финансов, физической инфраструктуры).    Политика реформы  здравоохранения предполагает поэтапный и гладкийпереход,  что  отражено  в  Мастер-плане.  Быстрые  шаги,  которые  негарантируют  необходимых  ресурсов  и  навыков,  а  также   адекватнойподготовки,   избегаются,    а  до  введения   радикальных   измененийпланируются демонстрационные проекты.              4.1. Краткосрочный план: Рационализация служб     В краткосрочный период необходимо осуществить меры для преодолениятрудного  переходного  периода.   Эти  действия  будут  внедряться   втечение   короткого   периода   и  не  должны   требовать   длительнойподготовительной работы.    Основным  принципом  определения  краткосрочной  стратегии   было:осуществление   действий,   которые  обеспечат  решение    задач    попреодолению  проблем,   связанных с сокращением ресурсов  для  сектораздравоохранения;  повышение эффективности использования  ресурсов;   исведении до минимума негативного воздействия на доступность и качествоуслуг.    В 1992 году был Парламентом республики принят Закон "О медицинскомстраховании  граждан  в  Кыргызской Республике",  и  начиная  с  этоговремени  Министерством  здравоохранения  ведется  работа  по  созданиюнормативно-методической базы обязательного медицинского страхования  иподготовка лечебно-профилактических учреждений к деятельности в  новыхусловиях.  В январе  1996  года принято решение Парламента о  введениивышеуказанного  Закона в действие с 1 января 1997  года  поэтапно,  помере   готовности  регионов.   Введение   обязательного   медицинскогострахования    предполагает    изменение   принципов    финансированияпоставщиков   медицинских  услуг,  включенных  в   базовую   программуобязательного медицинского страхования.  Эти изменения включат в  себяоплату  стационаров  глобальным бюджетом  и  оплату  первичного  звенаметодом  фондодержания по душевому принципу. Так как создание  системыобязательного  медицинского страхования  -   процесс   для  КыргызскойРеспублики  новый  и чрезвычайно сложный,  то внедрение  первоначальнопроизойдет   в   специально   отобранных   регионах,     где     будутконцентрироваться   усилия  по наработке  опыта  с  целью  дальнейшегораспространения по всей стране.    Рационализация услуг  таким образом определена в качестве одной иззадач  краткосрочной  стратегии.  Она будет  нацелена  на  обеспечениедоступности  в  пользу приоритетных услуг. Число коек  в  больницах  вКыргызской Республике довольно высоко по сравнению со многими  другимистранами.  Тот  же  самый  довод  возникает  в  случае  с  медицинскимперсоналом.  Немедленная рационализация является  важной  для  решенияпроблем  здравоохранения, связанных с уменьшением финансовых ресурсов.    В     1996-1997    годах    рационализация    медицинских    услугсконцентрируется на сокращении избыточных мощностей в  первую  очередьбольничных  коек. С 1990 года число коек сократилось на  19%.   Однакоэто   было   только  сокращение  количества  коек,  тогда  как   числостационарных  объектов возросло на 12%. Поэтому важно, чтобы  политикарационализации    гарантировала   значительную    экономию    расходовздравоохранения.    Использование материально технической базы закрытых  учреждений  вбудущем  является  важным  вопросом. Возможные  способы  использованиямогут быть следующие:    1. Сдача в аренду;    2. Использование в качестве жилых помещений для медперсонала;    3.   Использование   в   качестве  интернатов,   благотворительныхучреждений.     4.1.1. Первыми объектами рационализации являются:     - Сельские учреждения здравоохранения;    - Специализированные учреждения здравоохранения областного уровня;    - НИИ и республиканские учреждения.    Начальные действия  будут  сфокусированы  на  сельских  участковыхбольницах   (СУБ),    часть  которых  работает  неэффективно,    из-занеобоснованной  госпитализации  их  функции  в  качестве  стационарныхобъектов   ограничены,   они  недостаточно  оснащены  или   используютустаревшее оборудование. Сельские участковые больницы подлежат:    - сохранению в их существующем виде;    - охранению с сокращенным числом больничных коек;    - трансформации в центры первичной медико-санитарной помощи;    - закрытию.    При   оценке   СУБов  будут  приниматься  во  внимание   следующиепоказатели:    - количество обслуживаемого населения;    - расстояние до ЦРБ или ближайшего СВА;    - состояние дорог и транспортное обеспечение;    - количество больничных коек;    - работа койки;    - число госпитализированных;    -   число  работающего  персонала,   составлен  конкретный  списоксельских     участковых     больниц,     подлежащих     рационализации(см.приложение).    Сохранению  подлежат больницы,  если расстояние между  ЦРБ  и  СУБболее  45  км,   имеются трудности в транспортировке  и  обслуживаетсябольшое число населения.     4.1.2. Рационализация работы специализированных больниц     Специализированные   больницы  в   основном    будут    постепеннообъединяться  с областными больницами, и в областных больницах  общегоназначения  будут  палаты с адекватным количеством  специализированныхкоек.    Многие детские,  взрослые  больницы  и родильные дома городского иобластного  подчинения  будут  сливаться,   а  количество  коек  будетсокращаться. Это обеспечит значительную экономию фиксированных  затратучреждений  как за счет сокращения избыточных коек,   так  и  за  счетсокращения  числа  учреждений. Первым шагом  будет  определение  числанеобходимых   коек   для   населения.    Этот    процесс     потребуетэпидемиологического   изучения  структуры  заболеваемости  в   стране.Средняя   продолжительность   стационарного   лечения   больных    призаболеваниях должна быть сокращена.    Длительность  пребывания   в   больницах  будет  ориентирована  настандарты, разработанные и утвержденные Минздравом Кыргызстана.    Затем существующие  больницы  будут  оценены на предмет физическойинфраструктуры  и  размещения необходимого количества  коек.  Наиболееподходящая больница будет выбрана местом размещения слившихся больниц.    Слияние   специализированных  диспансеров  с   больницами   общегоназначения будет продолжаться в среднесрочном и долгосрочном периодах.    Специализированные диспансеры для туберкулезных, кожновенерическихи  онкологических  больных  могут  легко  функционировать  в  качествеотделений в общих больницах. Это не только сократит число коек,  но  ипредотвратит неоправданно избыточное использование коек.    Подробный план слияния больниц будет описан в отдельном документе,который  будет включать подробные планы по областям вместе  с  Мастер-планом.     4.1.3. Рационализация работы учреждений республиканского                              подчинения     Рационализация   республиканских  учреждений   будет   стратегией,которая  начнется в краткосрочной перспективе и будет продолжаться   всреднесрочной перспективе.    - При этом важно,  что дублирование служб должно  быть  устранено.Кроме   того,  следует  принимать  во  внимание,  что  республиканскиеучреждения   будут  также  функционировать  как  центры   медицинскогообучения кадров и научных исследований.    - Выполнять организационно-методическую функцию для  первичного  ивторичного уровней оказания медицинской помощи.    В результате ухудшения экономической ситуации в Кыргызстане  резкосократилось  финансирование научно-исследовательских работ  (0,22%  отВНП  в  1994  году  и 0,12%  в 1995 году).  Выделенные  средства  едвапокрывают расходы на заработную плату и подготовку кадров.    Кроме   того,    руководство   научными    исследованиями    будетосуществляться  Минздравом  совместно с  Министерством  образования  инауки  (Государственным  Комитетом по научным  исследованиям  и  новымтехнологиям).   В  итоге  могут  возникнуть  некоторые   трудности   идублирование  действий. Для преодоления этих проблем и  рационализациипроцесса     необходимо,    чтобы   координирование    финансовых    иадминистративных  аспектов  научных  исследований  осуществлялось   состороны  Министерства   здравоохранения.  Определенную  часть  бюджетаздравоохранения  целесообразно направлять на исследовательскую  работу(приблизительно 1%).    Существующее     разделение    между    клиническими,      научно-исследовательскими   и   преподавательскими   кадрами    приводит    кнеэффективному  и  расточительному   использованию    ресурсов.    Этупроблему можно преодолеть путем интеграции этих функций.    В условиях  текущей экономической ситуации должны быть предпринятыпопытки  ликвидировать  пробел  в знаниях  кадров  путем  интенсивногораспространения литературы и технической информации. Республика  будетобеспечиваться  передовой  зарубежной  литературой,    которая   будетраспространяться  среди  профессионалов.  Приоритет  должен отдаватьсяприкладным исследованиям.    В настоящее время научно-исследовательские институты финансируютсяна  основе  постатейного  финансирования из  госбюджета.  Средства,  восновном,  направляются на финансирование исследовательских учрежденийв  целом,   а  не  на конкретную тему исследования.  Проекты   научно-исследовательских  работ  будут оцениваться Минздравом с точки  зренияих   приоритетности,  а  затем  выделяться  необходимые  средства   наконкретные проблемы и направления.    Будет   проведено  совершенствование  материальной  базы   научно-исследовательских   институтов   и  в  дальнейшем  будут  изыскиватьсясредства  и ресурсы для их технического переоснащения,  и  обеспечениянеобходимой литературой и стажировкой кадров за рубежом.    В  1996  году  будет  проведено подробное изучение  рационализацииреспубликанских заведений.                         4.2. Среднесрочный план     Среднесрочная стратегия будет иметь целью:    -   увеличить  имеющиеся  общие  ресурсы  для  здравоохранения   иобеспечить их справедливое распределение;    - усилить первичное  здравоохранение  для  обеспечения  разрешениябольшинства    проблем    на   первичном  уровне   здравоохранения   исокращения инстанций; и    -  гарантировать  эффективность использования ресурсов  на  уровнемедицинских учреждений.    Среднесрочная стратегия, как продолжение принципов приоритизации ирационализации,   будет   основана   на   использовании   существующейструктуры.  Организация служб при среднесрочной стратегии показана  насхеме 11.     Финансирование здравоохранения     Система   здравоохранения    в    среднесрочном   периоде    будетфинансироваться   из  трех  основных  источников   -   государственныйбюджет,   взносы обязательного медицинского страхования,  средства  отплатных  медицинских услуг.  Основным источником на этот период  будетбюджетное    финансирование.    Доля    от    взносов    обязательногомедицинского  страхования первоначально еще не  будет  иметь  значимыйудельный  вес.  Средства  от социального   страхования  на  оплату  полисткам  временной  нетрудоспособности и санаторно-курортного  лечениябудут  переведены в фонды здравоохранения.  В течение   среднесрочногопериода  все  поставщики медицинских услуг будут переведены  на  новыемеханизмы   оплаты  медицинских  услуг  и  их   финансирование   будетпроизводиться на бесстатейной основе.    Средства  за  оказание  платных  медицинских  услуг  также   будутявляться  источником  финансирования, но не  предполагается,  что  онибудут  иметь  большой  удельный вес.  Кроме того,   во  всех  лечебныхучреждениях   будут введены сборы  с  пациентов ("плата  за  визит"  -незначительная символическая  сумма,   предназначенная  для  повышенияиндивидуальной  ответственности   за  свое  здоровье),   а   собранныесредства будут использоваться на уровне учреждения.    Министерство  здравоохранения,  которое  в  настоящее   время   неконтролирует распределение бюджетных средств в сектор здравоохранения,станет непосредственным участником этого процесса.    Это  будет  необходимо  для распределения средств  по  областям  всоответствии с потребностями и приоритетными услугами.    Будет разработана формула распределения ассигнований по областям всоответствии   с   потребностями.   Эта   формула   будет    учитыватьдемографические,    социально-экономические,   эпидемиологические    игеографические условия областей (см. главу 5.2).    С учетом существующего управленческого потенциала  будут  внедреныумеренные  изменения  в  механизм оплаты  в  медицинских  учреждениях.Постатейный  бюджет  будет  сохранен при  оплате  объектов  первичногоздравоохранения   на   селе.  Больницы  будут  финансироваться   черезглобальные   бюджеты,   а  группы  первичного  здравоохранения   будутфинансироваться  на  подушной основе.     Предоставление услуг     В  сельской   местности   первым  контактным  пунктом  будут  ФАПы(фельдшерско-акушерский пункт).  ФАПы будут сохранены по  существующимкритериям)   населенности.   Сельские   врачебные  амбулатории   будутусилены  для  предоставления более эффективных  и  качественных  услугпутем  реорганизации  их в центры первичной медико-санитарной  помощи.ЦПМСП  будут отвечать за медицинское обслуживание на первичном уровне,профилактические услуги для отдельных лиц и на коммунальном уровне.    В городах на базе городских  поликлиник  будут  созданы  городскиеЦПМСП.   Городские поликлиники будут функционировать до тех пор,  покане будет создано достаточное количество ГЦПМСП.    Стационарное  лечение   будет  оказываться  районными  больницами,городскими   больницами,   областными   больницами,   республиканскимиучреждениями  и  НИИ.  В принципе, сельских больниц  не  будет,  но  внекоторых   отдаленных  сельских  районах  сельские  больницы    будутпродолжать   работать. Однако,  эти  больницы  будут  иметь  небольшоечисло  коек  и ограниченные мощности и будут располагаться  только   вотдаленных    районах,    которые  имеют   затрудненное   транспортноесообщение с районными больницами.    Районные больницы  будут  основными  объектами  вторичного  уровняздравоохранения,   а  также  будут  являться  отправной   точкой   дляучреждений первичного уровня. Внутренняя структура управления  больницбудет пересмотрена  с  целью предоставления более эффективной помощи иадаптации к изменениям в структуре финансирования.  Городские больницыбудут  иметь ту же функцию.    Структурная перестройка медицинских учреждений предполагает:    поэтапную реорганизацию  центральных  районных больниц,  городскихбольниц,   областных  больниц  с  организацией  в  их  составе   блокаинтенсивного  (краткосрочного)  лечения,  блока долгосрочного  лечения(отделения  реабилитации  и  сестринского ухода,   дневной  стационар,стационар  на дому),  единых  диагностических  отделений  (центров)  иблоков,  (центров) восстановительного лечения.    Областные  больницы  будут обновлены и будут  служить  в  качествеобъектов  третичной  помощи для областей.  Республиканские   заведениябудут   пунктами   обращения  при  необходимости   высокотехнологичныхпроцедур диагностики и в случаях редких заболеваний.    Министерство здравоохранения  будет выполнять регулирующие функциии  определять  политику.  Оно будет разрабатывать нормы  и  стандарты,осуществлять    мониторинг  их  введения.   Оно   будет   вырабатыватьприоритеты и определять пакет гарантированных услуг.    Укрепление организационной  структуры  будет производиться за счетподготовки   кадров  на  местах,   особенно  с  упором  на  подготовкумедперсонала   для   ПМСП.  Это  необходимо  для  улучшения   качестваобслуживания.    Основные характеристики среднесрочной стратегии включают:    - Контроль  Министерства  здравоохранения  за медицинскими фондамибудет  усилен  для  гарантии  того,  что приоритетные   услуги   будутиметь адекватную финансовую поддержку;    -  Адресные  налоги  и  сборы с пользователей  будут  введены  дляувеличения поступлений;    -  Поступления  социальных фондов на оплату  больничных  листов  исанитарного лечения будут переводиться в здравоохранение;    -   Формула  ассигнования  ресурсов  будет  введена  для  гарантиииспользования этих ресурсов в соответствии с потребностями;    -  Больницы  будут  иметь большую автономию  в  управлении  своимибюджетами   (через   введение  глобальных   бюджетов),   а   также   вусовершенствовании внутреннего управления;    -  Первичная   медицинская помощь будет усилена  путем  обновлениясуществующих  сельских  учреждений  (СП,   ФАПы)  в  качестве  центровпервичной  медицинской  помощи,   и  путем  создания  групп  первичнойпомощи, которые в городских районах будут финансироваться по подушномупринципу,  а также за счет подготовки медперсонала.                         4.3. Долгосрочный план     Дополнительно   к   целям  среднесрочной  стратегии   долгосрочнаястратегия будет еще направлена на:    -  повышение  эффективности и качества  медицинской  помощи  путемвведения структурных изменений; и    - повышение удовлетворенности пациентов.    Организация услуг показана на схеме 12.     Финансирование здравоохранения     Источником финансирования будут налоги при постепенном  нарастаниидоли   средств  медицинского страхования  как  обязательного,   так  идобровольного.    Таким   образом,  доля  налогов   в   финансированиимедицинских   услуг   будет  постепенно  уменьшаться.   Дополнительныепоступления   будут   продолжать   обеспечиваться   за   счет   оплатыпотребителей.  Доходы  будут  использоваться  на уровне учреждений дляпрямого  финансирования  оказываемых  услуг.   Поступления  социальныхфондов   на  больничные  листы  и  курортное   лечение   будут   такжеиспользоваться для финансирования медицинских услуг.    При финансировании  медицинских услуг разделение на потребителей ипоставщиков    будет   основной   характеристикой   системы.     Будутокончательно  введены контрактные механизмы и принцип "деньги  следуютза пациентом".    Ответственность за предоставление ресурсов  будет  возлагаться  наМинистерство  здравоохранения на основе формулы ассигнования  средств.С  нарастанием  доли средств медицинского страхования ассигнования  избюджета   будут  в  большей  степени  использоваться  на  общественныемедицинские услуги.    Центры и  группы первичной медико-санитарной помощи будут получатьоплату   подушно,  и  они  будут  являться  держателями   фондов   длязарегистрированного  у  них  населения.  Эти  центры  будут  заключатьконтракты  с  производителями вторичных и  третичных  услуг  от   лицапациентов.   Сельские центры первичной медицины будут так же  отвечатьза финансирование ФАПов через посредство бюджетных статей.     Предоставление услуг     Первичная медицинская помощь будет оказываться ФАПами  и  ЦПМСП  всельской местности.  ЦПСМП будут отвечать за мониторинг работы  ФАПов.В  городских районах группы первичного здравоохранения будут  отвечатьза  предоставление  лечебной помощи первого уровня и  профилактическиеуслуги.  ЦПМСП, в случае необходимости, будут отправлять  пациентов  вбольницы, с которыми у них заключены контракты.    Стационарная  помощь  будет  оказываться  автономно   управляемымиобщественными   больницами   и  частными  больницами,   если   таковыепоявятся.  Они  будут принимать пациентов на основе  их  контрактов  спроизводителямипервичных медицинских услуг.    Третичная помощь будет  предоставляться  областными  больницами  иреспубликанскими   учреждениями.   Республиканские  учреждения   будутзаключать контракты с областными управлениями здравоохранения.    Основные признаки долгосрочной стратегии приводятся ниже:    -  Источниками  финансирования будут оставаться общие  и  акцизныеналоги, фонды ОМС, прямая оплата потребителями, сборы с пациентов;    - Дальнейшее развитие ОМС и постепенное возрастание доли страховыхвзносов в финансировании здравоохранения;    - Разделение покупатель/производитель будет развиваться,  и  будутпрактиковаться   контрактные отношения между  медицинскими  фондами  ипроизводителями услуг и между самими поставщиками медицинских услуг;    -  Для   повышения  эффективности будут  введены  новые  механизмыоплаты.    Основным принципом будет - "деньги следуют за пациентом".    -  Объекты  первичной  помощи  будут финансироваться  на  подушнойоснове   и   они  будут  выполнять  функции  держателей   фондов   длязарегистрированных  пациентов.   Они  будут  заключать   контракты   спроизводителями вторичных услуг в масштабе области.    -  Больницы  будут  иметь  автономный статус  и  будут   заключатьконтракты с производителями первичных услуг.    - Лекарства будут обеспечиваться аптеками на платной основе.     Таблица 3. Основные характеристики краткосрочной, среднесрочной                       и долгосрочной стратегий-----------------------------------------------------------------------               |  Настоящее  |Краткосрочная|Среднесрочная|Долгосрочная               |             |перспектива  |перспектива  |перспектива---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Политика       |Неясная,     |Приоритизация|Приоритизация|Контрактнаяреформы        |непоследова- |и рационали- |и рационали- |системаздравоохранения|тельные      |зация        |зация        |               |направления  |             |             |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Финансирование |             |             |             |здравоохранения|             |             |             |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Источник фондов|Общие налоги,|Общие налоги,|Общие налоги,|Общие налоги,               |Сборы с      |Фонд ОМС,    |Фонд ОМС,    |Фонд ОМС,               |пользователей|Адресные     |Адресные     |Адресные               |             |налоги,      |налоги,      |налоги,               |             |Сборы с      |Сборы с      |Сборы с               |             |пользователей|пользователей|пользователей---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Ассигнование   |Бюджеты      |Формула      |Формула      |Формуласредств по     |разбитые на  |ассигнования |ассигнования |ассигнованияобластям       |расходные    |средств,     |средств,     |средств,               |статьи работы|отражающая   |отражающая   |отражающая               |учреждений   |потребность  |потребность  |потребность---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Оплата         |             |             |             |производителям |             |             |             |услуг:         |             |             |             |Производители  |Постатейный  |Постатейный  |Постатейный  |Подушнаяуслуг по ПЗ    |бюджет и     |бюджет и     |бюджет и     |система и               |зарплата     |зарплата     |зарплата     |держание               |             |             |в селах.     |фондов               |             |             |Подушная     |               |             |             |система в    |               |             |             |городе       |Больницы       |Постатейный  |Постатейный  |Глобальный   |Основанное на               |бюджет и     |бюджет и     |бюджет       |каждом случае               |зарплата     |зарплата     |             |вознагражде-               |             |             |             |ние на               |             |             |             |основании               |             |             |             |контрактаРеспубликанские|Постатейный  |Постатейный  |Глобальный   |Основанное научреждения     |бюджет и     |бюджет и     |бюджет       |каждом случае               |зарплата     |зарплата.    |             |вознагражде-               |             |В эксперимен-|             |ние на               |             |тальных      |             |основании               |             |районах      |             |контракта               |             |оплата по    |             |               |             |федеральному |             |               |             |бюджету      |             |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Предоставление |             |             |             |услуг          |             |             |             |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Охрана здоровья|СЭС, СП      |СЭС, СП      |СЭС, ЦПСМП,  |СЭС, ЦПСМП,окружающей     |             |             |ФАП          |ФАПсреды          |             |             |             |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Профилактичес- |Центры       |Центры       |ЦПСМП, ФАП,  |ЦПСМП, ФАП,кие услуги,    |здоровья, СП,|здоровья, СП,|СЭС          |СЭСоснованные на  |ФАП, СЭС     |ФАП, СЭС     |             |жителях района |             |             |             |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Индивидуальные |Городские    |Городские    |Городские    |ЦПСМП, ГГПЗ,профилактичес- |поликлиники, |поликлиники, |консультации,|ФАПкие услуги     |СП, ФАП,     |СП, ФАП,     |ЦПСМП, ФАП,  |               |Женская      |Женская      |ГГПЗ, СБ     |               |консультация |консультация.|(иногда)     |               |             |ГСВ в экспе- |             |               |             |риментальном |             |               |             |районе       |             |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Вторичные      |Областная    |Областная    |Районная     |Автономные/лечебные услуги|больница,    |больница,    |больница,    |Частные               |Районная     |Районная     |Городская    |больницы               |больница,    |больница,    |больница     |               |Городская    |Городская    |             |               |больница     |больница     |             |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Третичные      |Республиканс-|Республиканс-|Республиканс-|Республиканс-лечебные услуги|кие заведения|кие заведения|кие          |кие               |             |             |заведения,   |заведения,               |             |             |Областные    |Областные               |             |             |больницы     |больницы               |             |             |             |(частные)---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Организация    |             |             |             |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Собственность  |Учреждения   |Отсутствие   |Отсутствие   |Общественная               |общественной |значимых     |значимых     |собствен-               |формы        |изменений,   |изменений,   |ность,               |собственности|могут        |могут        |Частная               |             |создаваться  |создаваться  |собственность               |             |частные      |частные      |               |             |заведения    |заведения    |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Управление     |Иерархическое|Иерархическое|Иерархическое|Введение               |управление   |управление   |управление   |деления на               |             |             |             |покупателя/               |             |             |             |производителя               |             |             |             |с автономным               |             |             |             |управлением               |             |             |             |производст-               |             |             |             |венных               |             |             |             |подразделений---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Организационная|             |Переход на   |Новая        |Новаяструктура      |             |новую        |организацион-|организацион-Министерства   |             |структуру    |ная структура|ная структураздравоохранения|             |             |             |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Областные      |             |Переход на   |Новая        |Новаяуправления     |             |новую        |организацион-|организацион-здравоохранения|             |структуру    |ная структура|ная структура               |             |             |             |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Людские ресурсы|             |             |             |здравоохранения|             |             |             |---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Объем занятости|Избыточное   |Сокращение   |Число        |Права решения               |число        |числа        |работников,  |о числе               |работников   |медицинского |соответствую-|работников               |             |персонала    |щее          |переданы               |             |             |потребностям |производст-               |             |             |             |венным под-               |             |             |             |разделениям---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Вознаграждение |Зарплата на  |Зарплата на  |Зарплата плюс|Гибкость ви стимулы      |уровне       |уровне       |основанные на|рамках               |госсектора   |госсектора   |качестве     |общегосу-               |             |             |труда стимулы|дарственных               |             |             |             |инструкций---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Медицинское    |Специализиро-|Подготовка   |Подготовка   |Подготовкаобразование    |ванное       |специалистов,|ВОП по новой |ВОП по новой               |образование  |переход к пе-|системе.     |системе.               |             |реподготовке |Постдипломная|Постдипломная               |             |ВОП          |специализация|специализация---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Медсестры      |2 года       |3-годичное   |3-годичное   |3-годичное               |обучения     |обучение по  |обучение по  |обучение по               |             |пересмотрен- |пересмотрен- |пересмотрен-               |             |ной программе|ной программе|ной программе               |             |в            |в            |в               |             |соответствии |соответствии |соответствии               |             |с            |с            |с               |             |повышающейся |повышающейся |повышающейся               |             |ролью        |ролью        |ролью               |             |медсестер в  |медсестер в  |медсестер в               |             |медицинских  |медицинских  |медицинских               |             |услугах      |услугах      |услугах---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Другой         |2-3-годичное |2-3-годичное |Подготовка по|Подготовка помедицинский    |базовое      |базовое      |пересмотрен- |пересмотрен-персонал       |обучение     |обучение     |ной программе|ной программе               |             |             |в            |в               |             |             |соответствии |соответствии               |             |             |с пересмот-  |с пересмот-               |             |             |ренной ролью |ренной ролью---------------|-------------|-------------|-------------|-------------Непрерывное    |1 раз в 5 лет|1 раз в 5 лет|Аккредитован-|Аккредитован-обучение       |обеспечивает-|обеспечивает-|ное широко   |ное широко               |ся центром   |ся центром   |распростра-  |распростра-               |после        |после        |ненное       |ненное               |дипломного и |дипломного и |обеспечение  |обеспечение               |непрерывного |непрерывного |             |               |обучения     |обучения     |             |-----------------------------------------------------------------------                   5. ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                          5.1. Источник средств     В краткосрочной  и  среднесрочной  перспективе основным источникомфинансирования  здравоохранения  будут  оставаться  общие  налоги,   содновременным    появлением    средств   обязательного    медицинскогострахования,  которое  будет введено с 1  января  1996  года.   Однакотекущая   экономическая  ситуация   в   стране  с  ее   уменьшающимисяисточниками и высокой инфляцией не дает обнадеживающих перспектив  дляскорейшего   улучшения  финансирования   здравоохранения.    В   светесуществующих  условий необходимо улучшить два аспекта:   эффективностьиспользования ресурсов и привлечение дополнительных средств.    Возможными  источниками  дополнительных  средств  предположительнобудут   адресные   налоги,   сборы  с  пользователей  и  переводы   изсоциального  фонда.   Однако не ожидается,  что эти  источники  станутосновными.   Они  просто  окажут  поддержку  службам  здравоохранения.Дополнительные источники должны быть созданы как можно быстрее.    В  долгосрочной   перспективе основным  источником  финансированиямедицинских услуг будет медицинское страхование.     Таблица 4. Источники средств финансирования здравоохранения                        в Кыргызской Республике-----------------------------------------------------------------------    Источник средств     | Краткосрочная  | Среднесрочная |Долгосрочная                         |  перспектива   |  перспектива  |перспектива-------------------------|----------------|---------------|------------Общий налог              |       +        |       +       |     +Адресный налог           |       + (если  |       +       |     +                         |будет возможно) |               |Оплата потребителей      |       +        |       +       |     +Социальный фонд -        |       + (если  |       +       |     +средства соцстраха       |будет возможно) |               |Обязательное медицинское |       + (если  |       + (если |     +страхование              |будет возможно -|будет возможно)|                         |демонстрационный|               |                         |проект)         |               |Добровольное медицинское |Может быть      |Может быть     |Может бытьстрахование              |                |               |-----------------------------------------------------------------------    5.1.1. Адресные налоги     Адресные налоги являются одним из важных источников финансированияздравоохранения.  Введение  таких налогов  на  потребление  продуктов,имеющих  пагубное   воздействие  на здоровье  (например,   сигареты  иалкоголь),  также  имеет позитивный эффект на  отношение  населения  кздоровью.    Заложен механизм  для адресных налогов,  которые должны собиратьсяна  местном  уровне  через местные налоговые  инспекции.   15%   будутоставаться  на  областном уровне для использования на  общие  цели,  аостальные   85%  будут  направляться  в  Минздрав  через  Министерствофинансов,  если  будет   принято  соответствующее  решение   и   будутиспользоваться  для  повышения  качества  медицинского   обслуживания.Следует   отметить,  что  эти  налоги  будут  нацелены   на   созданиедополнительных  ресурсов,   а  не  будут  формировать  часть  бюджета,ассигнуемую на здравоохранение.    Введение   адресных    налогов  потребует  создания   необходимогозаконодательства по введению адресных налогов, их сбору и переводу.     5.1.2. Оплата потребителей (средства, полученные за оказание                      платных медицинских услуг)     Оплата потребителей  вводится для сбора дополнительных средств и сцелью   улучшения   качества  обслуживания   и   содержания   лечебныхучреждений. Однако,  не  стоит  возлагать  больших  надежд   на   этотспособ   поиска   средств,    т.к.  доходы,   получаемые   от   оплатыпотребителей, будут ограничены.    В настоящее время взаимоотношения между формальной и  неформальнойоплатой  не   совсем  понятны,   но последнее  исследование  и  анализ(проведенный   ODA)  дают  основную  информацию  о   практике   оплатыпотребителя.  Будущий   мониторинг и оценка реализации  платных  услугприведут к созданию особой политики.    Система  оплаты   потребителей  будет  основываться  на  следующихпринципах:    -  оплата  должна  быть  "по карману", в соответствии  со  среднимуровнем   затрат  по  ведению  домашнего  хозяйству  и   существующимистандартными уровнями оплат (как законных, так и незаконных);    - уязвимые и малообеспеченные группы населения и отдельные лица, атакже  те,  кто  заболел  в результате общественно  опасных  действий,должны освобождаться от оплаты;    -   т.к.    полное  возмещение  стоимости  услуг  за  счет  оплаты"потребителей"  невозможно и не "по карману", доходы должны  быть,  повозможности    высокими,    учитывая   современный   низкий    уровеньгосударственных ассигнований на здравоохранение;    - оплата  потребителей  должна  быть дополнительным источником дляподдержания ЛПУ;    -  тарифная  сетка  должна  быть  разработана  в  рамках  основныхнаправлений  политики  здравоохранения,  определенных  "Мастер-планом"программы "Манас", а именно:    приоритизация первичной помощи здоровью;    сокращение количества коек и среднего пребывания в госпитале;    сокращение  числа  самонаправлений в  специализированные  лечебныеучреждения;    - система оплаты потребителей должна быть  максимально  простой  сцелью уменьшения административных расходов и проблем по ее внедрению;    -   хотя  должен  осуществляться  мониторинг  за  сбором  доходов,использование   доходов все-таки должно быть прерогативой  учреждений,которые  их  собирают.   Эти  поступления  должны  использоваться  дляулучшения  качества обслуживания.     Ценообразование    В   кратко-   и  среднесрочный  периоды  должны  быть  разработанымеханизмы   ценообразования и отчетности.  Однако,  полное  возмещениестоимости  услуг  за счет оплаты потребителей маловероятно  и  не   посредствам   для  большинства пациентов. Кроме того,  это  не  являетсяцелью политики здравоохранения.  В свете этого, на ближайший период, восновном,  предлагается  единая  система  тарифов,   т.к.  она   менеесложная,   более   простая  для  введения  и  предусматривает   низкиеадминистративные  затраты в  сравнении с системой,   предусматривающейоплату  за каждый отдельно взятый вид лечения.  Предлагается три  видаоплаты.   Предварительная  тарифная  сетка прилагается  (см.приложение1). Она будет пересматриваться и обновляться Минздравом ежегодно.     Оплата за консультацию в амбулаторных учреждениях    В  1994  году  было проведено примерно 24 миллиона консультаций  вамбулаторных   учреждениях.   Эта  цифра  включает  общее   количествоконсультаций,   в  том  числе  и  первичных.   Точный  показатель   попоследним  неизвестен.   Несомненно одно,   что  оплата  за  первичныеконсультации   могла   бы  стать  источником   значительного   дохода,который  был бы использован с целью улучшения качества обслуживания  исодержания  лечебных  учреждений ПМСП.  В настоящее время  официальнаяоплата  (плата  за  визит,  введенная согласно  закону  о  медицинскомстраховании),   взимаемая   поликлиниками,  составляет   5-10   сомов;однако  8%  пациентов платят свыше 10 сомов за консультацию,  согласноданным ODA по обследованию затрат на ведение хозяйства.    Оплата за первичные консультации может стать сдерживающим моментомв   пользовании   услугами  ПМСП.  Из этого следует,   что  оплата  недолжна быть слишком высокой,  она должна быть доступна для большинстванаселения.   Ввиду  этого  предлагается установить  два  вида  оплаты.Минимальная  оплата  в  5  сомов  будет  установлена  для   пациентов,проживающих  в   отдаленных  и бедных районах,   а  также  в  условияхвысокогорья.    Максимальная  оплата  вводится  для   всех   остальныхпотребителей.    С целью  сокращения  административных сложностей,  оплата вводитсятолько  за  первичную  консультацию,  а  не  за  лечение  болезни.  Запервичный визит на дому взимается оплата по тем же тарифам.     Оплата за лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту    Оплата за лекарственные средства составляет наиболее  значительнуюстатью   неофициальных личных затрат пациентов.  Согласно  данным  ODAдля  7,5%   госпитализированных  пациентов  медикаменты  приобреталисьродственниками  и  средняя стоимость составляла 194  сома,   если  ониприобретались  в  аптеках  и  224 сома, -  если  они  приобретались  вкиосках.  В  среднем амбулаторные  больные  затратили на лекарственныесредства  59  и  67  сомов,  если они приобретались  соответственно  ваптеках   и  киосках.   Потребители  вынуждены  искать  более  дешевыепрепараты,  т.к.  в настоящее время цены довольно высокие и  постоянноменяются.    Следует   заметить,   что   потребители   более    охотнорасплачиваются   за   приобретение  осязаемых   товаров,   таких   каклекарственные   препараты   и в связи с этим  возникает  необходимостьсоздания  тарифной  сетки.   Данные  ODA  по  обследованию  затрат  наведение   домашнего   хозяйства   свидетельствуют  о  том,   что   90%населения готовы вносить оплату за назначение лекарственных   средств,если  они  всегда имеются в продаже в аптеках в Кыргызстане.  Следует,однако,  повторить, что оплата лекарственных средств будет успешной  втом случае,  если они есть постоянно в продаже в аптеках.    Введение оплаты за лекарственные препараты должно осуществляться вкомплексе    с    созданием   перечня   жизненно-важных    препаратов,приватизацией  и  регистрацией  всех аптек.   Оплата  будет  взиматьсятолько   за   жизненно-важные   препараты,   остальные   лекарственныесредства будут приобретаться пациентом за полную стоимость. Оплата  залекарственные   препараты   будет   устанавливаться    в    процентномотношении к стоимости.  Это более предпочтительный вариант, чем единыетарифы.  Существует еще одна причина. Если выписываются более  дешевыепрепараты,  а  цена  на  них  при покупке  в  свободной  продаже  нижеустановленных  единых тарифов,  пациенты  не будут  приобретать  их  ваптеках с "другой" стороны, оплата, определяемая в процентах,   должнаварьироваться в рамках цен,  установленных на  лекарственные средства.Если   выписываются более дорогие препараты вклад пациентов при оплатебудет  уменьшаться  на  определенный процент  в   отношении  к  полнойстоимости препаратов.  В противном случае,  оплата будет недоступной.    Данные    по   оплате   за   лекарственные   средства   приводятся(см.приложение   1).   Здесь  дается  краткое  объяснение.   Препаратыстоимость в 20 сомов оплачиваются  пациентом полностью.  Если препаратстоит от 20 до 50 сомов, то пациент платит 20 сомов и 75% от стоимостисвыше  20  сомов. Если выписывается препарат стоимостью от 50  до  100сомов,   то пациент платит 20 сомов, затем 75% от стоимости  свыше  30сомов  и  50%  от стоимости свыше 50 сомов.  Если пациенту  необходимокупить  препарат стоимостью свыше 100 сомов,  то он платит  20  сомов,затем  75%  от стоимости свыше 30 сомов,  50%  от стоимости  свыше  50сомов  и  25%  от стоимости свыше 100 сомов. Несмотря на то,  что  этодовольно  сложная система определения оплаты,  она представляет  собойнаиболее  справедливую альтернативу;  и поскольку будет использоватьсяперечень   жизненно-важных   препаратов,  то  можно  будет  установитьтарифную сетку.     Ежедневная оплата госпитализированных больных    Согласно   исследованию  ODA  о  затратах  на  ведение   домашнегохозяйства   86%  пациентов  в настоящее время оплачивают  госпитальныеуслуги  и средняя плата составляет 450 сомов.  Кроме того,  существуетнеобходимость  сократить  время  пребывания  пациентов  в   госпитале:ежедневная  оплата будет заставлять пациентов  уменьшать  длительностьпребывания   в  больнице.  С  другой  стороны,  медицинский   персоналзаинтересован   в  максимальном  количестве  дней,  так   как   бюджетпроизводит оплату за койко-дни. Также следует заметить, что во  многихслучаях  пациенты  сами  обеспечивают  себя  "гостиничными"  услугами,такими  как  питание,  одеяла и полотенца.  Наконец,   оплата   должнаотражать  платежеспособность пациентов и, следовательно,   минимальнаяоплата  будет  взиматься  с пациентов из районов,   которые  считаютсябедными  или  проживающих  в условиях высокогорья.  Ежедневная  оплатагоспитализированных больных определена  в  приложении 1.     Критерии для получения права на освобождение от платы    Освобождение    от    оплаты     должно     согласовываться      сплатежеспособностью  и не предотвращать доступ к основным  медицинскимуслугам. Поэтому, предлагаются два вида освобождения от оплаты.    1.   Освобождение  индивидуальных  лиц.  Оно  будет  зависеть   отэкономической  уязвимости отдельных групп населения,  которым  не   посредствам оплата медицинских услуг.    2. Освобождение в зависимости от категории болезни,  в  частности,это  касается  и  таких  заболеваний,  как туберкулез  и  инфекционныеболезни.    Это  вызвано  необходимостью   профилактики   и    лечениязаболеваний, представляющих опасность для общества.    В  настоящее  время  освобождение  индивидуальных  лиц  от  оплатыпроизводится  в  соответствии  с  перечнем  освобождаемых   категорий,например, в зависимости от возраста, заболевания.    Однако,   согласно  этому  перечню  70%   населения  должно   бытьосвобождено  от  оплаты  потребителей.  Учитывая  необходимость  сборасредств    для   подкрепления   бюджетных   ассигнований   на    нуждыздравоохранения,   эта  цифра  слишком  высокая.    Поэтому   переченьосвобождаемых     категорий    населения    требует     видоизменения.Модификация  данного перечня будет проходить в два этапа.    Первый этап:    В  краткосрочный  период перечень,  созданный  Минздравом,   будетпересмотрен   с   целью   рационализации   освобождаемых    категорий.Предлагается  в  добавление ко всем несчастным  и  экстренным  случаямосвободить от  оплаты следующие категории:                         ПЕРЕРАБОТАННЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ            категорий, освобождаемых от оплаты потребителей -----------------------------------------------------------------------            Лица               |        Категории заболеваний-------------------------------|---------------------------------------Матери-героини                 |полиомиелитСтуденты                       |СПИДНеработающие пенсионеры        |дифтерияИнвалиды I и II группы         |туберкулезИнвалиды детства               |проказаВетераны войны                 |менингитЖертвы Чернобыльской катастрофы|сифилисДети от 0 до 14 лет            |гонореяДети от 14 до 17 будут         |менингококковый менингит, психическиеоплачивать 50% оплаты          |расстройства, особо опасные заболеванияпотребителей                   |Пациенты, которые употребляют препарат                               |пожизненно освобождаются от оплаты                               |именно на этот препарат-----------------------------------------------------------------------    В настоящий  момент невозможно точно определить процент населения,имеющего   право   на  освобождение  от  оплаты   в   соответствии   спереработанным  перечнем.   Это  объясняется  отсутствием   данных   осоответствующих   лицах.   Однако,   основное   снижение    количестваосвобожденного населения можно добиться за счет детей в возрасте от 14до 17 лет,  которые не являются студентами и будут платить 50%  оплатыпотребителей,    а    также    за   счет  работающих   пенсионеров   ирационализации категорий заболеваний.    Второй этап:    В  идеале,   освобождение лиц от оплаты должно  быть  основано  наприменении   методов-тестов,   а  не  на  категориях   лиц.    Однако,определение   уровней    доходов   и  групп,    имеющих   право   бытьосвобожденными  от  оплаты потребителей, не  может  быть  осуществленоМинистерством  здравоохранения. Эта  работа выполняется  Министерствомтруда и социальной защиты с целью установления тех, кто имеет право насоциальную помощь и может быть освобожден от оплаты потребителей.   Вовремя  миссии  были встречи с представителями Министерства  труда,  вовремя которых поднимались вопросы освобождения  от оплаты потребителейв  секторе  здравоохранения.   Во время этих  обсуждений  Министерствотруда заверило, что будет завершена оценка уровней доходов,  и к концу1996  года  будут разработаны критерии.  Процесс внедрения начнется  в1997   году.   Достаточно  разумно   запланировать  применение   этогомеханизма   в  отношении оплаты потребителей на вторую  половину  1997года.    Если освобождение лиц можно проводить на основе методов-тестов, толица,    пострадавшие   от   общественно   вредных   действий,   будутосвобождаться  в соответствии с переработанным перечнем  освобожденныхкатегорий.     Использование доходов    Помимо сбора доходов,  другой важный вопрос заключается в том, каких   использовать.    Можно  использовать  их  на   уровне   лечебногоучреждения,  которое их взимает, или перераспределять их облздравам  иМинздраву.  Однако,  передача доходов на более высокий  уровень  будетсоздавать  дополнительные административные расходы и снижать мотивациюпотребителей   и  лечебных  учреждений, т.к. доходы  должны  оказыватьнепосредственное  влияние  на  качество  обслуживания  и   доступностьмедицинских  услуг.   В  связи  с этим,   предлагается  большую  частьдоходов оставить в распоряжении лечебных учреждений и использовать  ихна  улучшение  обслуживания.   Однако,  Минздрав   и   Минфин   должныразработать  соответствующую документацию по использованию  доходов  сцелью   предотвращения    случаев    злоупотребления.   Кроме    того,необходимо   рационализировать   систему   обеспечения   контроля   засоблюдением постановлений о правильном использовании доходов.    Управление доходами,  получаемыми лечебными учреждениями,  включаяоплату  потребителями,   должно  быть основано  на  базе  существующейсистемы.   Законодательная   база  для  этой   системы   гарантируетсяпостановлением  N 392,  принятым Правительством Кыргызской  Республики20  сентября   1995  года,  и  она,  в принципе,  является  приемлемымспособом  организации  оплаты потребителей.  Незначительные  поправки,однако, необходимы.    В  каждом  лечебном  учреждении,  взимающем оплату,   должен  бытькассир.  У  кассира  есть  перечень  оплаты  потребителей  и  переченьосвобождаемых  от  оплаты лиц. При оплате кассир  выписывает  пациентуквитанцию.  Администрация лечебного учреждения  несет  ответственностьза   открытие  и контроль специального  текущего  счета в банке;   этосчет,  отличный от счета, на котором находится общий бюджет учреждения-  внебюджетный.  Администрация  отчитывается  перед  казначейством  офинансовой  деятельности,  связанной  с  этими  средствами  по  форме,которая в деталях определяет доход, исходящие расходы по видам  затрати  переводится  в  общий бюджет или снимается  с  него.   Казначействоосуществляет мониторинг  всех  денежных средств.  Снятие   средств  сосчета   лечебным   учреждением  не  производится   прямо   из   банка.Казначейство  предоставляет требуемую сумму, а затем  погашает  ее  изсчета.    Следует  внести  ясность  по  использованию  доходов  на    уровнемедучреждений:   30-40%   распределяются на  оплату  труда  персонала,занятого   в   производстве  платных  медицинских  услуг,   и   60-70%направляются на развитие услуг.    Однако  имеется  одно обстоятельство,  тормозящее влияние  на  этуреформу.  В настоящее время доходы от оплаты потребителей подвергаютсяналогообложению  и это ограничивает получение лечебно-профилактическимучреждением  дополнительных  доходов.   Поэтому,  доходы   от   оплатыпотребителей должны быть освобождены от налогообложения, а это требуетпересмотра соответствующего законодательства.    Следует отметить,  что поступления от оплаты потребителям являютсядополнением к государственным бюджетным выделениям средств.     5.1.3. Переводы из Социального фонда     Сегодня 37%  подоходного  налога  отчисляется  в  Социальный фонд:34,5%    работодателями   и   2,5%    работниками.   Социальный   фондобеспечивает  выплату  пенсий,  выплату страховых пособий  по  листкамвременной   нетрудоспособности  (больничных  листов)  и  субсидий   насанаторно-курортное  лечение.   77,7%  поступлений   используется   навыплату  пенсий,  5,6%  на пособия по безработице,   9,7%   на  оплатубольничных листов, а 7,9% на санаторно-курортное лечение.    Сегодня,  когда  работник получает больничный  лист,  он  получаетвыплаты  страхового  пособия из Социального фонда,  а работодатель  заэтот  период  не  платит  ему  зарплату. Таким  образом,  работодателиподталкивают работников к получению больничного листа, поскольку у нихнет  достаточных средств для оплаты зарплаты всем работникам  и  имеетместо   чрезмерное  использование средств Социального фонда на выплатустраховых пособий по больничным листам.    Также  широко   распространено  мнение  о  том,   что  польза   отсанаторно-курортного  лечения  весьма  ограничена.  Таким  образом,  внынешней  экономической  ситуации  оказание  таких  услуг  не являетсяприоритетным.   Часть  средств  Социального  фонда,  используемая   набольничные листы и санаторное лечение, могла бы быть перенаправлена наподдержку  медицинских услуг,  а сам фонд мог бы делать отчисления  наприоритетные  медицинские  услуги. Это перемещение  средств  обеспечитдополнительное  финансирование приблизительно в  размере  одной  третибюджета  здравоохранения  на  1995 год.    Социальный фонд собирает вклады  через  свою  собственную  большуювертикальную    сеть.    Предлагается,    чтобы   существующая    сетьосуществляла  сбор всех поступлений Социального фонда  и  средства  набольничные   листы  и   санаторно-курортное  лечение  переводились   втерриториальные  страховые медицинские учреждения  -  Кассы  здоровья.Ожидается,  что сумма переведенных средств будет составлять около  15-25%   доходов   Социального   фонда,   если   учитывать   существующееиспользование  около   18%   этих   средств   на  больничные  листы  исанаторно-курортное лечение.    Перевод  средств  на  оплату больничных листов  поднимает   вопросгарантии   субсидий   на  больничные листы.   В  настоящее  время  ужепроведены  изменения и работодатели должны оплачивать первые  три  дняпребывания  на больничном листе.  Предлагается,  чтобы этот  срок  былпродлен  до  девяти  дней.   Это предполагает  рационализацию  системывыплат  страховых  пособий  по  больничным  листам,   а  излишнее   ихиспользование,  инспирируемое  работодателями,  будет  устранено.  Длятого,  чтобы  свести к минимуму социальные  проблемы,   которые  могутвозникнуть   в   связи   с  переходом  (например,   увеличение   числабезработных)  его  осуществление  начнется  с   перемещения   средств,предназначенных   для  курортного  лечения,   а  затем   можно   будетпостепенно   перейти  к  перемещению  средств,   предназначенных   длябольничных листов.     5.1.4. Обязательное медицинское страхование     Как  уже   указывалось   выше,  в 1992 году был  принят  Закон  "Омедицинском   страховании  граждан  в  Кыргызской  Республике".    Егореализация  в  силу  ряда  причин объективного характера  в  настоящеевремя  еще  не  осуществлена,  однако  на  протяжении  последних   летМинистерством  здравоохранения проводилась работа по созданию  условийдля  его внедрения. В январе 1996 года Парламент страны принял решениео   введении  обязательного медицинского страхования в республике с  1января  1997  года  поэтапно,  по  мере  готовности  регионов.   Такимобразом,  построение системы обязательного  медицинского   страхованияначинается в краткосрочном периоде,  и дальнейшее развитие получает  всредне- и долгосрочном периодах.    Введение   обязательного   медицинского  страхования  не  являетсясобственно целью реформы здравоохранения,  но служит инструментом   ееосуществления  и означает продвижение к целям,  определенным политикойреформирования.    Законом    предусматривается   введение   в    стране    всеобщегообязательного  медицинского  страхования,  независимо  от  социальногостатуса, возраста, пола.    Обязательное медицинское страхование будут осуществлять  страховыемедицинские    учреждения   -   Кассы   здоровья,    создаваемые    поадминистративно-территориальному признаку.  Финансовые средства в  нихаккумулируются из:    - страховых взносов от работодателей за работающие  контингенты  вразмерах приблизительно 6% от фонда оплаты труда;    -  средств,   перечисляемых местными бюджетами за  неработающих  -детей,  школьников, студентов, пенсионеров, безработных,  а  также  заработников бюджетных отраслей;    -  из  средств  социального страхования,  направляемых  на  оплатустраховых   пособий   по  листкам  временной  нетрудоспособности,   насанаторно-курортное лечение, по уходу, по беременности и т.д.    Из   аккумулированных  средств  Касса  здоровья  будет  оплачиватьмедицинские  услуги,   входящие  в так  называемую  Базовую  программу(пакет гарантированных услуг).    Касса   здоровья   будет  выступать  защитником   прав   пациента,обеспечивать    право   выбора   врача   и   лечебно-профилактическогоучреждения.    Одной из целей введения медицинского страхования является созданиедополнительных   источников  финансирования   лечебно-профилактическихучреждений,  оказывающих  медицинские  услуги,  входящих   в   базовуюпрограмму.    Лечебно-профилактические   учреждения    -    поставщикимедицинских услуг, при введении  ОМС  будут финансироваться в основномиз  двух  источников:  из средств Касс здоровья и из бюджета.  Принципфинансирования из Касс здоровья - "деньги следуют за пациентом".    Медицинские    услуги   будут   оказываться   только    прошедшимилицензирование  и аккредитацию учреждениями,  взаиморасчет  с  кассамиздоровья будет производиться на  основании  выработанных  тарифов   запролеченных  больных  по объему и качеству оказанной  медуслуги  и  заприкрепленное  население  по  душевому  нормативу.   Объем  получаемойпациентом  медицинской помощи  не  будет  зависеть от суммы страховоговзноса,   внесенного  его страхователем - пациент получит  медицинскуюпомощь по потребности.    Все   споры   в  системе  медицинского  страхования  будут  решатьНезависимые  медицинские  комиссии,  в случае  недостижения   согласиясторонами остается единственная правовая инстанция - суд.    Таким образом,  введение  обязательного  медицинского  страхованияпозволит  достичь целей проводимых реформ - равенство  в  получении  идоступности  медицинской помощи, бесплатность в момент ее потребления,право выбора врача и лечебно-профилактического учреждения, защиту правпациента.              Основные мероприятия в краткосрочном периоде                            1996-1997 годы     1. Дальнейшая   разработка  нормативно-методической  документации,регламентирующей    деятельность    и    взаимоотношения     субъектовмедицинского страхования.    2. Создание Центра по медицинскому страхованию.    Задачи Центра:  разработка нормативно-методической документации  иэкспертиза ранее созданных;    организация   непрерывнодействующего  семинара   по   медицинскомустрахованию   для  медицинских  работников,   местных   администраций,работников Социального фонда;    внедренческая деятельность в экспериментальном регионе;    организация "всеобуча" по медицинскому страхованию  для  населенияКыргызской Республики.    3. Начать внедрение Иссык-Кульского демонстрационного проекта:    - полное функционирование Касс здоровья;    - окончательное формирование системы ОМС;    - отработка взаимодействия субъектов ОМС;    - создание системы ЦПМСП;    - лицензирование и аккредитация ЛПУ;    - введение новых механизмов оплаты медуслуг.    4. Мониторинг  развития  экспериментальных  работ  по медицинскомустрахованию и принятие оперативных решений.    5.  Подготовка  лечебно-профилактических учреждений  республики  кработе в условиях медицинского страхования.    6. Взаимодействие с Министерствами финансов, экономики, Социальнымфондом   и   другими  ведомствами  и  организациями   для    выработкизаконодательной   нормативной базы и принятия решений  для  построениясистемы медицинского страхования в масштабах республики.    7.  Подготовка  специалистов  для работы  в  системе  медицинскогострахования.              Основные мероприятия в среднесрочном периоде                            1998-2000 годы     1. Дальнейшая   разработка  нормативно-методической  документации,экспертиза и оптимизация существующей.    2.   Оценка    развития   демонстрационного  проекта  и   изучениеприемлемости его,  обсуждение их результатов на национальном уровне  идальнейшая  разработка  национальной  политики  в  сфере  медицинскогострахования с учетом полученных данных.    3. Поэтапное  внедрение  системы  лицензирования  и аккредитации вмасштабе всей страны.    4.  Дальнейшая   подготовка  специалистов  для  работы  в  системемедицинского страхования.               Основные мероприятия в долгосрочном периоде                            2000-2005 годы     1.     Окончательное     создание    бюджетно-страховой     моделиздравоохранения на всей территории Кыргызской Республики.    2. Продолжение оценки и совершенствование ОМС.     Взносы    При   определении   взносов   в  медицинское   страхование   будутрассмотрены три основные группы:    1.  Сектор  официально работающих граждан: Взносы  в  обязательноемедицинское  страхование будут осуществляться работодателями за  своихработающих  в  виде определенного процента от  фонда   оплаты   труда.Сумма  процента  должна быть определена во время введения медицинскогострахования   на   основании   исследования   цен   и   на   основанииэкономических  тенденций и занятости в стране.    2.   Самонаемный,  сельскохозяйственный  и  другие   неофициальныесектора:   Здесь взносы будут основаны на расчетном годовом  актуарномстраховом  взносе.  При расчете премии бенефициарами  будут  выступатьдомашние  хозяйства.   Если  некоторые люди из этой  группы  не  могутпозволить   себе   платить  всю  сумму  премии,   этот   взнос   будетсубсидироваться  государством.    3. Экономически уязвимые группы:  Люди, которые не могут позволитьсебе  выплачивать  взнос,  будут субсидироваться  государством,  и  ихвзнос будет оплачиваться государством на основе актуарной премии.    Трудной задачей,  которую предстоит решить, это определение групп,которые  не  могут  платить  взнос или  могут  оплачивать  его  толькочастично. Люди, которые получают социальную помощь (о чем говорилось вразделе 5.1.2.), будут освобождаться от уплаты взноса и их взнос будетоплачиваться  государством.  Более сложной задачей  будет  определениегруппы,  которая  может платить частично,  и  суммы,   которую  она  всостоянии  платить.  Специальный тест будет разработан с  этой  целью.Этот  специальный  тест  будет  практическим  и  будет  направлен   навыявление 2-3 уровней среди группы,  которая будет платить частично, всоответствии с пропорцией оплачиваемого взноса.    Согласно принятому  законодательству  о  медицинском  страховании,процент    страхового   взноса   за    работающих    будет    ежегодноутверждаться Правительством,  а сумма всех собранных взносов  со  всехкатегорий населения должна будет покрывать стоимость Базовой программыобязательного медицинского страхования.     Сбор взносов    В принципе,  создание нового механизма сбора взносов со всех  трехкатегорий  является  излишним  и  дорогим.  Существует  установившаясясистема сбора налогов в Социальном фонде,  который имеет широкую  сетьи   370 работников.  Одним из вариантов является использование системыСоциального  фонда для сбора страховых взносов, с оставлением  функцийпо управлению денежными средствами самим Кассам здоровья.     5.1.5. Добровольное медицинское страхование     В   республике  деятельность  добровольных  медицинских  страховыхорганизаций  отделена  от  деятельности Касс  здоровья.   Добровольныемедицинские   страховые организации осуществляют свою деятельность  попрограммам добровольного медицинского страхования, реализуемым  как  вгосударственных,  так и в частных медицинских учреждениях. Набор услугв   них  должен  быть  сверх  набора  услуг  по  Базовой  обязательнойпрограмме,  и  как  правило,   на   сегодня  это  услуги  в   основномсервисного  характера  либо  бывшие всегда  в  категории  платных.   Вреспублике   функционируют   пять   частных  страховых   компаний,   восновном   в  столице,   их  деятельность  регулирует  Государственныйстраховой   надзор,   однако  выдача  лицензий  на   их   деятельностьсогласовывается с Министерством здравоохранения.    В  силу  тяжелой  экономической  ситуации  в  республике,   низкойплатежеспособностью    населения,    а   также   невысокого   качествапредоставляемых   услуг,   объемы  страховых   взносов   добровольногомедицинского страхования и  финансовые  поступления в ЛПУ  чрезвычайнонизки  и  практически  сейчас идет только  осторожное  освоение  рынкамедицинских услуг.    Добровольное медицинское страхование не заменяет обязательного,  иесли  пакеты  услуг  по добровольным страховым медицинским  программамбудут   значительно   расширены,   то это  не  отразится  на  размерахстраховых взносов по обязательному медицинскому страхованию.             5.2. Ассигнование средств и составление бюджета     Существующая   структура  медицинских  расходов  не   обеспечиваетравномерное    географическое   распределение   финансовых   ресурсов.Медицинские расходы на душу населения варьируются от 62 до 95 сомов, иэти  различия  не  показывают корреляцию с  потребностями  областей  вздравоохранении.    Процентовка медицинских расходов по учреждениям также  показывает,что  75%  расходов  идут  на  больничные услуги,  тогда  как  основныепроблемы здоровья в Кыргызской Республике могли бы быть разрешены   напервичном   уровне.    Это   подразумевает  необходимость   пересмотрамеханизмов  ассигнования  средств  на  здравоохранение  для   гарантиисправедливого  распределения  ресурсов в соответствии  с  приоритетамистраны  и  потребностями населения.  Это требует решения  проблемы  наразличным  уровнях  и  различными способами.  На  национальном  уровнезадача  состоит  в  развитии стратегии ассигнования ресурсов,  котораяобеспечит   справедливые  отчисления  во  все  географические   точки.Ассигнование   ресурсов  в  пределах  областей  больше   относится   кспецифическим мерам, принятым для оплаты производителям услуг.     5.2.1. Повышение роли Минздрава     В настоящее  время роль МЗ заключается в выделении ресурсов толькореспубликанским учреждениям.  Подобная отстраненность МЗ  от   участияв  бюджетном   процессе  на  уровне областей  выливается  в  то,   чтопоявляется несоответствие в политике МЗ.    Поскольку МЗ приняло политику определения приоритетов на следующие5   лет,   требуется  введение  механизма  координации  между   МЗ   иобластными администрациями.  Хотя  Закон о местных органах власти свелдо  минимума  отчетность  областей  перед  МЗ,   МЗ  должен  полностьювернуть  себе  роль стратега и регулятора. Это приведет к необходимомувовлечению   МЗ   в  сферу  выделения  ресурсов  и  бюджета   согласноприоритетам и нуждам.    МЗ предлагается  разработать  механизм определения географическогораспределения  ресурсов областям.  Далее, МЗ должно  одобрить  бюджетыобластей,   следя  за тем, чтобы фонды осваивались  в  соответствии  сполитикой МЗ. Следует уяснить, что согласование с МЗ должно отразитьсяв   бюджетных   планах,   подготавливаемых   областями.   Оперированиебюджетными вопросами остается на областном уровне.    В юридическом аспекте следует отметить, что Министерство обороны иМинистерство  внутренних  дел в настоящее время  распоряжаются  своимибюджетами и выделяют ресурсы прямо в области. Следовательно в принципедля   области  будет  возможно  иметь  те  же  привилегии,   посколькуздравоохранение является приоритетным вопросом для страны. Это  однакопотребует определенных шагов юридического плана.    Другим вопросом для рассмотрения является реорганизация МЗ в светеновых   обязанностей.   Существующее  управление  в    Минздраве    необладает   достаточными    людскими   и  физическими   ресурсами   дляосуществления  вышеназванных функций.  Предполагаемые изменения  в  МЗдетально рассматриваются в разделе 7.2.1 ниже.     5.2.2. Распределение ресурсов областям     Предлагается новая  система  распределения  финансовых ресурсов пообластям,    основанная   на   существующем  финансировании   лечебныхучреждений,  но  с учетом наиболее важных факторов потребности.  Новаяформула   распределения   ресурсов  основана   на   трех   показателяхпотребности:    -  объем   медицинской  помощи  в  зависимости  от  половозрастнойструктуры населения;    - стандартизованные показатели смертности по каждой области;    - пропорция населения, проживающего в условиях высокогорья.    Способ применения трех проксимальных показателей приводится ниже.     Половозрастная структура населения    Распределение финансовых ресурсов в зависимости от  половозрастнойструктуры   населения  может  осуществляться на основе  финансированияна  одного  жителя  для  каждой  области.  Необходимо  учитывать,  чтопотребности  в медобслуживании определяются количеством  и  структуройнаселения.    Метод:  Данные  о  половозрастной структуре доступны.   Во   времясуществования    Советского   Союза  был  разработан   индекс   объемамедицинской  помощи  для каждой половозрастной группы.   Отдельно  длякаждой  области берется количество мужчин и количество женщин в каждойвозрастной  группе  и  умножается  на  индекс  объема  потребности   вмедобслуживании,  соответствующий  этой  половозрастной  группе.   Этодает  объем потребности в медицинской помощи для каждой половозрастнойкатегории.   Суммируя,  получается   объем   потребности  для   каждойобласти.   Общий  показатель объема потребности в медобслуживании  длявсей  страны рассчитывается путем суммирования  показателей  для  всехобластей.   Относительная потребность по каждой  области  выводится  впроцентном   соотношении   к   общему   республиканскому   показателю.Затем   бюджетные ассигнования для каждой области рассчитываются путемделения  общего бюджета, выделяемого на области, на пропорцию, котораясоответствует каждой области в общем показателе потребности.   Таблица5  показывает как фактические  затраты  за  1994  год смогли  бы  бытьпересмотрены, используя эту методологию.     Таблица 5. Ассигнования в зависимости от возраста, пола и объема                        медицинской потребности-----------------------------------------------------------------------  Области  |Фактические |Необходимые  |Необходимые     |Пересмотренные           |затраты 1994|медицинские  |медицинские     |ассигнования           |('000 сомов)|услуги       |услуги (% общий)|('000 сомов)           |            |(общий объем)|                |-----------|------------|-------------|----------------|---------------Ош         |    91208   |   5783025   |     30,42      |    101056Джалал-Абад|    60103   |   3440109   |     18,10      |     60129Иссык-Куль |    35867   |   1797066   |      9,45      |     31393Талас      |    21773   |    852272   |      4,48      |     14883Чуй        |    53713   |   3308854   |     17,40      |     57803Нарын      |    29072   |   1121468   |      5,90      |     19600Бишкек     |    40467   |   2705325   |     14,23      |     47272  Всего    |   332203   |  19008119   |     99,98      |    332136-----------------------------------------------------------------------    Показатель смертности    Распределение  ресурсов  в зависимости от количества  и  структурынаселения   является  первым важным шагом  на  пути  создания  системыфинансирования  на  одного жителя.  Индекс  потребности,   учитывающийразличные  потребности   в медобслуживании для  разных  половозрастныхгрупп  в  разных  частях  страны,   также  является  важным  составнымкомпонентом. Стандартизованные  показатели смертности (СПС) служат длясовершенствования формулы распределения ресурсов.  Как известно,   СПСсвязаны  с  показателями заболеваемости  и,  поэтому при использованииСПС в формуле учитывается одновременно и заболеваемость.    Метод: Стандартизированные  показатели  смертности были рассчитаныдля   каждого   региона  путем  сравнения  фактической   и   ожидаемойсмертности.  Фактическая    смертность  складывается   из   количествазафиксированных  смертных  случаев  в  пределах  региона   по   каждойполовозрастной категории. Ожидаемая  смертность  рассчитывается  путемприменения  республиканского показателя смертности  по  половозрастнымгруппам  к фактическому  населению  каждой области.  Другими  словами,каждая  область имела бы уровень смертности по половозрастным группам,в целом характерный по республике,  и  количество фактических смертныхслучаев,    если  таковые  были  бы,  рассчитывались  путем  умноженияколичества  населения  (с  учетом  половозрастных   категорий)  каждойобласти  на  республиканский показатель смертности,   характерный  дляэтой   категории.    Для   каждой  области    показатель   фактическойсмертности  делится  на  показатель ожидаемой смертности.   По  общемусогласию,   результат  умножается на 100.   Регионы,   в  которых  СПСпревышает  100,  получают больше ассигнований,  а те,   в  которых  онниже 100, получают ассигнований меньше.    Важное уточнение  к  данной  системе состоит в том,  что только 95процентов  областного бюджета должно  распределяться  в   соответствиис  СПС.  Таблица  6  показывает как ассигнования за 1996 год могли  быбыть  пересмотрены  в  соответствии с  95%   распределением  бюджетныхсредств  по СПС.     Таблица 6. Ассигнования по стандартизированным показателям                              смертности-----------------------------------------------------------------------  Области  |Фактические|Ассигнования|Доля     |Стандарти-|Ассигнования,           |затраты    |пересмотрен-|ассигно- |зированные|пересмотрен-           |1994 ('000 |ные с учетом|ваний    |показатели|ные с учетом           |сомов)     |половозраст-|по СПС   |смертности|СПС           |           |ных групп   |(т.е.95%)|          |('000 сомов)           |           |(000 сомов) |('000    |          |           |           |            |сомов)   |          |-----------|-----------|------------|---------|----------|-------------Ош         |   91208   |   101056   | 96003,2 |   94,22  |   90456,81Джалал-Абад|   60103   |    60129   | 57122,55|   97,52  |   55706,54Иссык-Куль |   35867   |    31393   | 29823,35|  104,58  |   31189,23Талас      |   21773   |    14883   | 14138,85|   92,97  |   13144,56Чуй        |   53713   |    57803   | 54912,85|  104,80  |   57548,17Нарын      |   29072   |    19600   | 18620   |  104,92  |   19535,99Бишкек     |   40467   |    47272   | 44908,4 |  108,09  |   48539,78  Всего    |  332203   |   332136   |315529,2 |  100     |  315529,20-----------------------------------------------------------------------    Население, проживающее в условиях высокогорья    Основная часть  ассигнований  по областям должна распределяться поформуле  с  учетом  показателей возрастной структуры  и  относительнойпотребности в медобслуживании.  95%  из них распределяется  на  основеСПС  и  только  5%  областного бюджета можно увязывать  с  количествомнаселения, проживающего в условиях высокогорья.  В Кыргызстане  факторвысоты   является  показателем  относительной  стоимости  медуслуг   итрудностей   в   доступности  к медучреждениям.   К  такому  населениюотносятся жители районов на высоте свыше 2000 м.    Метод: Имеются  данные  о  количестве населения по каждой области,проживающем  в  условиях высокогорья.  Пропорция такого  населения  пообласти   делится  на  среднюю пропорцию  населения,   проживающего  вусловиях  высокогорья  и  умножается  на  100.   Цифра,  получаемая  врезультате,   является  стандартизованным  показателем   относительнойпотребности  областей  в  зависимости от высоты.   Однако,   как  былоотмечено  выше,  только 5% бюджетных  ассигнований  по областям  будутраспределяться  с  учетом  фактора высокогорья.  Остальные  95%  будутраспределяться  на  основе  СПС, т.к.  СПС  в   значительной   степениучитывает   относительный   показатель  потребности   по   области   взависимости  от  фактора высокогорья.  Поэтому, 95% финансирования  пообластям   увязано   с   СПС.  В  таблице  7  приводятся   данные   пофинансированию жителей, проживающих в условиях высокогорья.     Таблица 7. Ассигнования по числу жителей, проживающих в условиях                              высокогорья-----------------------------------------------------------------------  Области  |Фактические|Ассигнования|Доля ас-  |Стандарти-|Ассигнования           |затраты    |пересмотрен-|сигнований|зированный|пересмотрен-           |1994 ('000 |ные с учетом|увязанная |высотный  |ные с учетом           |сомов)     |пола и      |с фактором|коэффици- |фактора           |           |возраста    |высоты 5% |ент       |высоты           |           |(000 сомов) |('000     |          |('000 сомов)           |           |            |сомов)    |          |-----------|-----------|------------|----------|----------|------------Ош         |   91208   |   101056   |  5052,80 |   57,96  |   2928,72Джалал-Абад|   60103   |    60129   |  3006,45 |    4,46  |    134,05Иссык-Куль |   35867   |    31393   |  1569,65 |   54,99  |    863,15Талас      |   21773   |    14883   |   744,15 |   26,75  |    199,07Чуй        |   53713   |    57803   |  2890,15 |   16,35  |    472,49Нарын      |   29072   |    19600   |   980,00 | 1220,18  |  11957,77Бишкек     |   40467   |    47272   |  2363,60 |    0,00  |      0,00  Всего    |  332203   |   332136   | 16606,8  |  100,00  |  15776,46-----------------------------------------------------------------------      Изменения к формуле распределения     Таблица 8 показывает как влияет новая формула распределения ресур-сов на областные бюджеты (данные за 1994 год).      Таблица 8. Общий эффект новой формулы бюджетных ассигнований на                географические распределения ресурсов-----------------------------------------------------------------------   Области   |Фактические |Ассигнования, |Ассигнования, |Изменения в             |затраты 1994|пересмотренные|пересмотренные|распределении             |('000 сомов)|с учетом      |с учетом СПС  |средств             |            |населения,    |и фактора     |('000 сомов)             |            |пола и        |высоты        |             |            |возраста      |('000 сомов)  |             |            |(000 сомов)   |              |-------------|------------|--------------|--------------|--------------Ош           |    91208   |    101056    |   93385,53   |    2177,53Джалал-Абад  |    60103   |     60129    |   55840,59   |   -4262,41Иссык-Куль   |    35867   |     31393    |   32052,38   |   -3814,62Талас        |    21773   |     14883    |   13343,64   |   -8429,36Чуй          |    53713   |     57803    |   58020,66   |    4307,66Нарын        |    29072   |     19600    |   31493,76   |    2421,76Бишкек       |    40467   |     47272    |   48539,79   |    8072,79  Всего      |   332203   |    332136    |  331305,66   |    -897,34-----------------------------------------------------------------------     В целом,  бюджет Ошской, Чуйской, Нарынской областей и города Биш-кек увеличивается по новой формуле распределения ресурсов,  в то  времякак бюджет Джалал-Абадской,  Иссык-Кульской и Таласской областей сокра-щается.  Таблица 9 анализирует изменения в модели  распределения  болееподробно.      Таблица 9. Анализ изменений к модели распределения ресурсов-----------------------------------------------------------------------     Области     |Фактические |Окончательный вариант    |Изменение в  |                 |затраты 1994|пересмотренных           |распределении|                 |(сомов)     |ассигнований ('000 сомов)|ресурсов     |                 |            |                         |('000 сомов) |-----------------|------------|-------------------------|-------------|Ош               |    91208   |         93385,53        |   2177,53   |Джалал-Абад      |    60103   |         55840,59        |  -4262,41   |Иссык-Куль       |    35867   |         32052,38        |  -3814,62   |Талас            |    21773   |         13343,64        |  -8429,36   |Чуй              |    53713   |         58020,66        |   4307,66   |Нарын            |    29072   |         31493,76        |   2421,76   |Бишкек           |    40467   |         48539,79        |   8072,79   |  Всего          |   332203   |        331305,66        |   -897,34   |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|Процентное   |Население|Фактические  |Пересмотренные |Изменения к|соотношение  | ('000)  |расходы на   |ассигнования на|пересмотренным|изменения к  |         |одного жителя|одного жителя  |ассигнованиям|ассигнованиям|         |(сомов)      |(сомов)        ||-------------|---------|-------------|---------------|----------------|       2     |  1409   |     64,73   |     66,28     |      1,55|      -7     |   821   |     73,21   |     68,02     |     -5,19|     -11     |   419   |     85,60   |     76,50     |     -9,10|     -39     |   202   |    107,79   |     66,06     |    -41,73|       8     |   747   |     71,90   |     77,67     |      5,77|       8     |   262   |    110,96   |    120,21     |      9,24|      20     |   594   |     68,13   |     81,72     |     13,59|       0     |  4454   |     74,59   |     74,38     |     -0,20-----------------------------------------------------------------------    Хотя эта система распределения более справедливая и  рациональная,считается,   что  в  переходный период могут  возникнуть  сложности  вуправлении.  Учитывая  текущую макроэкономическую  ситуацию  в  страненеосуществимо  добиться  географического  перераспределения  ресурсов,наращивая  средства  для областей,  чей бюджет  должен  увеличиваться.Поэтому,  предлагается  ввести новую формулу в  ближайшее  время,   ноперераспределение  ресурсов осуществлять постепенно.  Переход  к  100%выделению средств, основанному  на новой формуле произойдет в 5-летнийпериод.   В  первый  год  80%  бюджета будет распределено  по  старомупринципу,   а 20% в соответствии с новой формулой.  Таким  образом,  кконце   5-го   года  100%  распределение  средств  в   области   будетосновываться на этой формуле.     Требования к подготовке специалистов и процесс формирования    бюджета    С   целью   эффективного  внедрения  новой  системы  распределенияресурсов  необходимо учитывать два момента.  Во-первых,  руководители,ответственные за распределение финансовых средств по областям,  должныпройти  специальное  обучение  по использованию формулы  распределенияресурсов.  Во-вторых,   новая  формула  должна  быть  частью  процессаформирования бюджета.     5.2.3. Распределение средств внутри области (оплата поставщиков)     В настоящее  время медучреждения финансируются из госбюджета по 18статьям.  Ассигнования основываются на количестве коек  и  регистрацииколичества    посещений.   Это   способствует  излишним   расходам   иотсутствием   мотивации  для  поставщиков  увеличивать  эффективность.Следовательно  нужно  вводить новые механизмы в  свете  реформированияпредоставления услуг.    Предложение новых механизмов было вызвано рассмотрением  нынешнегобюджета,    управленческих   возможностей  и  экономической   ситуациистраны.  Следует ввести методы оплаты услуг,  начиная с более  простыхсистем   и  все  более  усложняя их.  Кроме того,   поскольку  сложныеметоды потребуют нового уровня управления,  это потребует времени  дляобучения и утверждения системы. Необходимые ресурсы однако в настоящеевремя в стране не имеются.     Оплата поставщиков первой медпомощи    В  краткосрочной  перспективе: Изменений в  оплате  за  услуги  непредвидится.   Существующий постатейный бюджет  в  основном  в  странесохранится,  но  в  регионах, где будет начато введение  обязательногомедицинского   страхования   и  где  будет   произведена   необходимаяреорганизация   учреждений  сети лечебно-профилактических  учреждений,начнется    формирование   новых   механизмов   оплаты   по   принципубесстатейного финансирования.    В   среднесрочной  перспективе:  Глобальный  бюджет   в   сельскихмедпунктах, включая ЦПМСП, ФАП и СВА, СБ.    В  начальной  стадии  поскольку число ГГПЗ не  будет  достаточным,каждое  ГГПЗ  сохранит  зону обслуживания  до  того  как  не  появитсядостаточное количество ГГПЗ. Во время этого периода им будут платить всоответствии  с численностью охватываемого населения.  Когда  появитсядостаточное  количество ГГПЗ у людей будет право выбрать свой  ГГПЗ  иоплата  будет  производиться  согласно количеству   зарегистрированныхпациентов.   В   этом  плане  это принесет  конкуренцию  за  лучшие  иэкономически эффективные услуги, а также удовлетворит пациентов.    В  долгосрочной   перспективе:   Как  ЦПМСП,   так  и  ГГПЗ  будутоплачиваться  на  подушной основе и оба будут отвечать  за  заключениеконтрактов   с  ЛПУ  вторичного  уровня  для  своего  соответствующегонаселения. Основными характеристиками будут:    а)  ЦПМСП  будут  получать  оплату  на  основании  из  численностинаселения обслуживаемой зоны,  а ГГПЗ будут получать оплату на  основезарегистрированных пациентов.    б)  Расчет  размера  оплаты  на одного человека  для  ЦПМСП  будетвключать  расходы  ФАПов,  первичной помощи,   вторичной  и  третичнойпомощи,  а подушная оплата ГГПЗ будет включать услуги ГГПЗ, вторичногои третичного здравоохранения.    в) Очень важно определить части  пакета  субсидий,  которые  будутвключены    в    контракты,   которые   должны   быть    гарантированыпроизводителями  первичной  помощи.  Дорогие  мероприятия  и  лечение,которые   требуются  редко,  будут  финансироваться  через   областныеуправления   здравоохранения,  а  диапазон   услуг,    которые   будутфинансироваться  территориальными Кассами  здоровья  и  их  филиалами,будут определены в пакете гарантированных услуг.    Однако,  это  потребует  некоторого времени,  чтобы  производителипервичных услуг приняли эту ответственность,  поскольку они не  готовывыполнять   управленческие  функции по бюджету,   вести  переговоры  сдругими  производителями услуг и заключать контракты.  Как  ожидается,при  организации достаточного числа ГГПЗ, будет обеспечена достаточнаяконкуренция   между   производителями  услуг,    чтобы   гарантироватькачество.  Таким  образом, опыт плавного перехода  к  сложным  методамоплаты важен для создания необходимой среды.    В  период  среднесрочной  стратегии будет  обеспечено  необходимоеобучение  как  для  производителей  первичной  помощи,   так   и   дляоблздравов.  В  этом  случае они будут готовы принять  обязанности  позаключению контрактов при долгосрочной стратегии.    Оплата  СЭС  будет  осуществляться  из  постатейных  бюджетов   наначальном  этапе,   а  затем они будут финансироваться  из  глобальныхбюджетов  с предоставлением большей автономии.     Оплата поставщикам стационарных услуг (больницы)    Как упоминалось,  текущее финансирование больниц на основе числа ииспользования  коек стимулирует наличие большого числа  коек,  высокуюоплату   за   помещение  в  больницу  и  длительность  пребывания.   Всреднесрочной  перспективе   больницы   будут   получать  средства  изтерриториальных  Касс здоровья в качестве глобальных  бюджетов.  Болееконкретно,  они  будут  получать  фиксированную авансовую  оплату  дляоказания   определенного  числа  услуг.  Это  предоставит  возможностьруководству  больниц  перераспределять  средства   между    различнымистатьями   бюджета.    Дополнительным   к   данной   гибкости    будетсуществование  факта, состоящего в том, что они будут отчитываться  заэффективность управления,  и ожидается, что это обеспечит контроль  зарасходами. Более того, бремя административных расходов территориальныхКасс  здоровья будет иметь тенденцию снижения при глобальном  бюджете,если  сравнивать  с  другими формами оплаты   производителям,  которыебудут  более  предпочтительными в среднесрочной перспективе.   Однако,ожидается некоторое увеличение административных расходов.    В долгосрочной  перспективе  они  будут  получать оплату на основесистемы    случаев   обращения   от   держателей   фондов   первичногоздравоохранения.     Предварительно     определенная    сумма    будетвыплачиваться для оплаты всех услуг по каждому обращению  или  историиболезни.   Это   потребует группирования услуг в четкие  категории  потипам  болезней, которые должны быть обоснованно однородными с  учетомиспользованных ресурсов и  оплаты  фиксированной суммы  за  категорию.Это  мотивирует предоставляющих услуги сохранять расходы  на  лечение.Однако   административные   расходы  будут   выше  и  существует  рискпадения  качества  лечения.  Таким образом, важно разработать  системуоплаты с четко определенными категориями, управленческой информации  исистемы  бухучета, системы мониторинга и аудита для процесса кодировкии  возмещения,  и  механизмов слежения за достижениями   и  механизмовоценки предоставителя услуг в целях повышения качества лечения.     Платежи в республиканские учреждения    В краткосрочной  перспективе  постатейное бюджетное финансированиестатей   будет   продолжаться   с   одновременным   появлением   новыхвзаиморасчетов.    В   среднесрочной   перспективе   финансирование   республиканскихучреждений  будет  производиться  из республиканского бюджета через МЗв  качестве  глобальных  бюджетов вместо  постатейных.   Дополнительнобудут   выделены   средства   на  конкретные  научно-исследовательскиепроекты.    В    долгосрочной   перспективе   финансирование   республиканскихучреждений   будет  производиться из бюджета областных  Касс  здоровьячерез контракты, связанные с посещениями и лечениями для пациентов  изобластей,  а  также   дополнительные   ассигнования  на  дорогостоящуютехнику и обучение из республиканского бюджета.    Эта система  платежей  предоставителям услуг суммируется в таблице10.     Таблица 10. Система платежей предоставителям услуг             в кратко-, средне- и долгосрочной перспективе                        в Кыргызской Республике-----------------------------------------------------------------------Производители услуг|Краткосрочная|Среднесрочная|    Долгосрочная-------------------|-------------|-------------|-----------------------ФАП                | постатейное | глобальное  |глобальное (ГГПЗ)СП                 | постатейное |     -       |       -ЦПМСП              |      -      | глобальное  |подушевой                   |             |             |(субсидирующий)СБ                 | постатейное | глоб.бюджет |за пролеченного                   |             |             |больногоГГПЗ               |      -      | подушевой   |подушевой                   |             |             |(субсидирующий)СЭС                | постатейное | глоб.бюджет |глоб.бюджетБольницы           | постатейное | глоб.бюджет |за пролеченного                   |             |             |больногоРеспубликанские    | постатейное | глоб.бюджет |основанный научреждения         |             |             |количестве обращений-----------------------------------------------------------------------    Поток   средств  в  краткосрочной,   среднесрочной,   долгосрочнойперспективах приведен в схемах 13, 14, 15.              5.3. Пакет гарантированных медицинских услуг     Поскольку   ресурсы  ограничены,  очень  важно  четко   определитьприоритетные   услуги,   которые  будут  доступны  через  общественноефинансирование.    Определение  пакета  субсидий  является  средством   осуществленияподобной   практики  определения  приоритетов.  Этот процесс поднимаетдва главных вопроса:    1. Какие услуги нужно включить в пакет субсидий?    2. В какой степени услуги должны субсидироваться?    Определение государственного  пакета оказалось чрезвычайно труднымво  многих  странах  потому,   что оно  требует  ясного  политическоговыбора  относительно  услуг,  которые не будут включены.  В  контекстеКыргызстана  эта  проблема становится более острой и  трудной.   Болеетого,  отсутствие пакета  услуг не означает,  что она  не  доступна  встране.  Это опять же подразумевает связь между определением пакета  ираспределением субсидий за услуги.    Определение пакета субсидий означает идентифицирование тех  услуг,которые   будут   полностью или частично субсидироваться  общественнымфинансированием,   затем  исключенные  услуги  должны  субсидироватьсядругим способом.    Разработка  эффективного  пакета,  который  направлен  на  главныепроблемы  здравоохранения  и  перераспределения  фондов,  может   бытьнедостаточной  для успеха.  Далее,  программы должны  быть  эффективноосуществлены. Таким  образом  техническая  эффективность так же  важнакак    и    эффективность   выделения   средств   для    осуществлениягосударственного  пакета  гарантированных услуг.     5.3.1. Определение пакета гарантированных услуг     Важно   определить   принципы   пакета.    В   контексте   реформыздравоохранения  в Кыргызстане принципы пакета могут быть   определеныв  кратко-, средне- и долгосрочной перспективах.    Кратко- и среднесрочные пакеты определяют:    1.    услуги    в   пакете,    которые   полностью   субсидируютсяправительством;    2. услуги в пакете, которые частично субсидируются правительством,подразумевая, что они имеют некоторые потребности в разделении  оплатыс создающимися повсеместно страховыми медицинскими фондами;    3. услуги за пределами пакета,  за которые люди (прямо  или  черездобровольное страхование) должны оплачивать полную стоимость.    Долгосрочный пакет субсидий будет определять:    1.  услуги  в  пакете  субсидий,  которые полностью  субсидируютсяправительством;    2.   услуги,   на  которые  население  имеет  право  в   контекстестрахования;    3. услуги  за  пределами  пакета субсидий,  за которые люди должныплатить (прямо или через добровольное страхование) полную стоимость.    Вторым важным вопросом является определение основного критерия дляпроцесса.    Во-первых,    этот   пакет   должен    реагировать     наприоритетные  проблемы  здоровья  в стране.  Во многих  странах  всегонесколько  причин  обращения обычно приходятся  на  огромное  число  вобъеме  заболеваемости и смертности.  Мероприятия, включенные в пакет,должны  быть  направлены на такие причины и некоторые  факторы  риска,которые порождают их.    Во-вторых, определенные  услуги,  которые  являются  общественнымипродуктами,   должны  быть включены в пакет субсидий.   В  особенностиэто  должно   касаться  услуг,  которые не будут привлекательными  длячастных    производителей   и   которые   должны    производиться    исубсидироваться  государством.    В-третьих,   пакет  субсидий  должен  включать  как   общественныемедицинские   услуги для устранения факторов риска  или  изменения  ихэффекта,  так  и  основные клинические услуги для  сокращения  частотыфатальных случаев  и  объем  или продолжительность нетрудоспособности.Определенная  пропорция  может быть определена  для  ассигнований  дляобоих типов  услуг в рамках затрат пакета.    В-четвертых, финансовая эффективность  является  важным  критериемдля  включения  и  исключения услуг,  определенных  в  соответствии  свышеупомянутым критерием.    Основная  структура  пакета  гарантированных  услуг  приведена   втаблице 11.     Таблица 11. Основные принципы пакета гарантированных услуг-----------------------------------------------------------------------        Услуги          |               Группы населения                        |----------------------------------------------                        |Экономически уязвимые|    Другие граждане------------------------|---------------------|------------------------В пакете:               |                     |  заразные заболевания  |Бесплатно            |Бесплатно  незаразные заболевания|Бесплатно            |С частичной оплатой                        |                     |пользователемЗа пределами пакета     |Поочередно           |Полная оплата стоимости(например, спецуслуги)  |                     |-----------------------------------------------------------------------     5.3.2. Процесс формирования и контроль выполнения     Другим  важным  вопросом  является,  кто  будет  определять  пакетсубсидий. Предлагается следующий процесс:    1. МЗ совместно с Кассами здоровья  определяют  минимальный  пакетуслуг и утверждают его в Правительстве.    2. Каждое областное управление будет адаптировать этот  пакет  длясвоего региона в соответствии с эпидемиологическими особенностями.    Такой подход позволит территориальным Кассам здоровья совместно  сорганами    управления   здравоохранения   включать   или    исключатьопределенные  услуги из пакета в зависимости от наличия  средств.  Этобудет  иметь  место  дополнительно  к  критерию,   используемому   дляустановки  приоритетов  и  ожидаемому объему  обращения  населения  заспециальными услугами.    Минимальный   пакет    услуг   будет  определен   Управлением   пофинансированию  здравоохранения  совместно  с  Кассами  здоровья.  Этопредложение  будет   обсуждаться  на Консультативном  совете  и  затемсогласовываться Министром.  Министр будет предоставлять предложение  вВысший   комитет  по здравоохранению  для  одобрения.  Пакет  субсидийбудет  пересматриваться ежегодно в соответствии с планируемым бюджетомна предстоящий год.    Существующим законодательством о медицинском страховании определенминимальный   пакет   услуг,   входящий  в  так  называемую   "Базовуюпрограмму  обязательного   медицинского  страхования"   (постановлениеПравительства Кыргызской Республики от 16 августа 1993 года).  В  неговошли     амбулаторно-поликлиническая    помощь,     за    исключениеммедикаментозного  обеспечения  на этом  этапе  и  стационарная  помощьобщесоматического характера.    Средства    фондов    здравоохранения   будут   направляться    нафинансирование  целевых  программ,   в  первую  очередь  связанных   спрофилактикой  и  лечением социально опасных заболеваний,   таких  кактуберкулез,  инфекции, наркомании,  алкоголизм, болезней, передающихсяполовым  путем,  психиатрические,  онкологические  заболевания.  Крометого, за счет средств фондов здравоохранения будут оплачиваться услугиобщественного здравоохранения.                   6. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ     Медицинские  услуги  могут  быть  сведены  в  схему  15,   котораяпоказывает  зоны действия сферы медицинских услуг по  направлению   отобщих   к  специфическим.  Данная схема  также  иллюстрирует  лечебныеучреждения,  которые  будут  оказывать  эти  услуги  в  краткосрочной,среднесрочной и долгосрочной перспективах.    Основные цели предлагаемой  реорганизации  системы  предоставленияуслуг приводятся ниже:    1. Предотвращение дальнейшего ухудшения основных медицинских услугв стране.    2. Усиление потенциала системы  здравоохранения  в  предоставленииэффективных услуг.    Это   требует  усиления  стратегического  планирования,    мощногоруководства   и   интеграции услуг (которые в  обратном  случае  будутсоздавать  дублирование и потерю ресурсов) в основной  организационныйкаскад.                     6.1. Первичное здравоохранение     С учетом пирамиды, которая описывает медицинские услуги, первичноездравоохранение  охватывает первые три  уровня  пирамиды,   т.е.   этофункции, определенные ВОЗом:    1. Служба гигиены окружающей среды (совместно с СЭС);    2. Профилактика на индивидуальном и общинном уровнях:    - укрепление здоровья:    планирование семьи;    иммунизация;    контроль за здоровьем детей, беременных и др.;    - контроль эпидситуации;    3. Лечебная помощь:    - диагностика;    - лечение;    - реабилитация.    В Кыргызской  Республике  имеются  несколько  учреждений,  которыеобеспечивают   интегрированные  услуги,   а  также   другие,   которыеспециализируются  на  определенных болезнях,   таких  как  туберкулез,кожновенерические  болезни,   СПИД,   противочумные   службы,   центрыздоровья   (они   предоставляют  учебные  программы   по   санитарномупросвещению  населения).  Эти  службы  также  предоставляют  первичныеуслуги.   Несмотря  на  существование многих типов  первичной  помощи,основные   медицинские  проблемы  страны   в  основном   могут    бытьпредотвращены   при  эффективной  первичной  системе  здравоохранения.Высокая  степень  направления в больницы так  же   свидетельствует   онеэффективном использовании учреждений первичного здравоохранения.    Будет необходимо рационализировать сеть производителей услуг.  Этобудет   направлено   на  использование  средств   для   предоставленияразличных видов услуг до возможной степени.  Это гарантирует  экономиюфиксированных  издержек.  Центры семьи и брака,  группы   консультациибеременных, школы, центры для детей, профцентры и центры по окружающейсреде   должны  быть  интегрированы  в  основную  рамку    медицинскихорганизаций   на   всех  уровнях,  а  вертикальные  организации  будутликвидированы.     6.1.1. Организация     Первичное здравоохранение в сельской местности    Существующая сеть здравоохранения в  сельской  местности  являетсяадекватной, но требует повышение качества услуг.    В среднесрочной перспективе существующие  учреждения,  в  основномФАПы,   будут   первой  контактной точкой в сельской  местности.   Онибудут  самыми  периферийными  объектами  сбора   базовой   медицинскойинформации.   Эти    организации  будут   укомплектованы   фельдшером,акушеркой  и  медсестрой.   ФАПы будут  доступны  каждому  пациенту  всельской местности и расстояние до ФАП не должно превышать одного часаходьбы.    ФАПы имеют целью предотвращение основных причин болезни  и  раннейсмертности.    Приоритетными   целевыми  группами   для   обслуживанияявляются дети и женщины в возрасте от 15 до 49 лет.    ЦПМСП    будут     охватывать   следующий    уровень    первичногоздравоохранения.   Существующие амбулатории   и   некоторые   сельскиебольницы   будут  трансформированы  в  качестве  ЦПМСП.  ЦПМСП   будутпредоставлять  интегрированные  услуги,   охватывая  четыре   основныефункции, обозначенные выше, а также будут иметь следующие обязанности:    1. Мониторинг и оценка медицинских услуг в зоне обслуживания.    2. Ранняя  диагностика  заболеваний  с учетом эпидемиологических идемографических характеристик населения.    3. Первая и неотложная помощь.    4. Охрана здоровья матери и ребенка.    5. Планирование семьи.    6. Иммунизация.    7. Контроль за заразными заболеваниями.    8. Санитарное просвещение и профилактика.    9. Медслужба в школе.    10. Услуги по профзаболеваниям.    11. Услуги по оздоровлению окружающей среды.    12. Первичная лечебная помощь.    13. Контроль за пациентами с хроническими заболеваниями.    14. Направление пациентов в стационар и контроль за пациентами.    15. Базовые диагностические лабораторные услуги.    16. Управление службами здравоохранения,  связанными со стихийными        бедствиями.    17. Сбор данных и отчетность.    18. Надзор за ФАПами и практическое обучение работников ФАПов.    ЦПМСП  будут  укомплектованы  врачами,  фельдшерами,  медсестрами,стоматологом и младшим медицинским персоналом. Обычно для таких  службпредусматривается  наличие  врача общей  практики.  Однако  они  будутукомплектованы терапевтами,  педиатрами и, если возможно, акушером  наначальном этапе до появления врачей общей практики.    ЦПМСП также  будут  осуществлять  мониторинг и оказывать поддержкуработе  ФАПов  в  их  зоне обслуживания.  Они будут иметь  двухдневныекойки  для  экстренной  помощи и родов. Список  оборудования,  которымдолжны быть укомплектованы ЦПМСП,  приводится в приложении  1.   ЦПМСПтакже    будут  обеспечены  автомобилем  для  поездок   по   их   зонеобслуживания.    Большинство сельских больниц будут  закрыты  или  преобразованы  вЦПМСП  в  течение  краткосрочной фазы,  за исключением  тех,   которыенаходятсяв  отдаленных  районах. Оставшиеся  будут  выполнять  функциисельских больниц и функции ЦПМСП.    В долгосрочной перспективе ЦПМСП будут основными  подразделениями,обеспечивающими  первичные  услуги  здравоохранения,   и   они   будутотвечать за функционирование ФАПов. Более того, они будут отвечать  загарантирование   вторичной   и  третичной  помощи   зарегистрированнымпациентам.     Первичное здравоохранение в городских районах    В среднесрочной перспективе ГГПЗ будут созданы в качестве  пунктовдля   первого   контакта  с  медицинской помощью  в  городах.   Они  восновном  будут оказывать индивидуальную первичную  лечебную   помощь.Они    будут   укомплектованы  врачами  общей  практики,  медсестрами,фельдшерами,  стоматологами и социальными работниками.  До   появлениянеобходимого  числа врачей общей практики минимальное число педиатров,терапевтов и акушеров-гинекологов будут сформированы в центры   врачейгруппой    практики.   Врачи   будут  заниматься   наймом   медсестер,фельдшеров и младшего медперсонала.    В  функции   городских   ГГПЗ  в среднесрочной  перспективе  будутвходить:    1. Индивидуальные превентивные услуги.    2. Данная диагностика и лечебные услуги.    3. Периодические обследования.    4. Обследование и перенаправление больных.    5.   Выполнение   методов  лечения,  предписанных   вторичными   итретичными службами.    6. Первая и экстренная медицинская помощь.    7. Основные лабораторные услуги.    8. Медицинские и семейные консультации.    9. Сбор данных и отчетность.    Для начала, будет определенная зона обслуживания для ГГПЗ, котораяпозволит   людям  свободно  выбирать  производителя  услуг   первичнойпомощи  при   наличии  соответствующего количества ГГПЗ.   Люди  будутиметь право менять свои ГГПЗ каждые полгода, если они этого хотят. Этосоздаст    конкуренцию   среди   поставщиков    ПМСП.     Если    лицозарегистрировано в ГГПЗ, то это ГГПЗ будет подотчетно  облздравотделу.Облздравотдел  затем  сможет следить за населением, зарегистрированнымв каждом ГГПЗ.    Существующие городские поликлиники будут сохранены в среднесрочнойперспективе  до  появления нужного количества ГГПЗ.  Пункты  первичноймедпомощи   могут   использовать  лабораторные  учреждения   городскихполиклиник  до тех пор,  пока они сами не будут их иметь. При  наличиинужного  количества ГГПЗ городские поликлиники будут  интегрированы  вгородские,  районные  и областные больницы. При  необходимости  толькоодна поликлиника в каждом городском районе может быть трансформированав    диагностический  центр   для  предоставления  диагностических   илабораторных  услуг  ГГПЗ.   В  этом случае  отпадет  необходимость  ввыездном обследовании больных.    В    долгосрочной    перспективе    ГГПЗ    останутся    основнымипроизводителями  услуг в городских регионах.  У  них  будут  такие  жефункции,   а   также они  будут  обеспечивать  вторичную  и  третичнуюпомощь  для  своего  зарегистрированного  населения  путем  заключениядоговоров с  производителями вторичной  и третичной медпомощи.  То  жеможет случится с рядом частных медучреждений.     Санитарно-эпидемиологическая служба    В  Кыргызской  Республике в соответствии с Законом  "О  санитарно-эпидемиологическом   благополучии  населения  Республики   Кыргызстан"раздел  5,  от  3  июля  1992  года и   Положением  о  государственномсанитарно-эпидемиологическом  надзоре,   утвержденном   постановлениемПравительства  Кыргызской  Республики  от  2  марта  1993  года  N  95функционируют следующие учреждения санитарно-эпидемиологической службы(СЭС):    1. Санитарно-эпидемиологические станции:    - республиканская - 1;    - областные - 6;    - городские - 10;    - районные - 41;    Всего - 58.    2. Центры по профилактике и борьбе со СПИДом:    - республиканское объединение - 1;    - областные - 4.    3. Противочумные станции:    - республиканская - 1;    - областные отделения - 3.    4. Дезинфекционные станции:    - городские - 2.    5.  НИИ  медицинской экологии и профилактики инфекционных болезней1.    Главной задачей  вышеуказанных  учреждений  является осуществлениегосударственного  контроля  за проведением  санитарно-гигиенических  исанитарно-противоэпидемических    мероприятий,     направленных     наликвидацию  и  предупреждение загрязнений внешней среды,  оздоровлениеусловий   труда,  быта и отдыха населения, предупреждение  и  снижениезаболеваемости.     Кадровые ресурсы учреждений санэпидслужбы    В настоящее время в учреждениях санэпидслужбы работают 629  врачейи  специалистов с высшим образованием,  2056 специалистов  со  средниммедицинским и немедицинским образованием.    Анализ   кадровых  ресурсов  показал,  что  в  связи  с  кризиснойситуацией  в  экономике  республики и  нижеперечисленными   причинами,наблюдается значительный отток специалистов санэпидслужбы.    Основные причины оттока специалистов:    -  низкая   заработная плата и,  соответственно,   материальная  иморальная неудовлетворенность;    - нерешенность жилищного вопроса, необустроенность специалистов;    - миграция специалистов за пределы республики;    - отсутствие или очень низкая обеспеченность автотранспортом,  ГСМи др.;    -   увеличивающаяся   уличная  торговля  и  уличная  криминогеннаяобстановка, незащищенность сотрудников СЭС и др.;    -  переход  специалистов  в другие сферы  народного  хозяйства,  вчастности в разные коммерческие структуры.    Сравнительный анализ показал,  что за 1994 год по сравнению с 1990годом,   общее  количество  врачей  снизилось  на  44%,   а   среднегомедицинского    персонала    на    49%.    Наблюдается    значительнаянеукомплектованность врачебных штатов (на 53%) и среднего медицинскогоперсонала (на 69%).     Образование и подготовка кадров    Обучение студентов  для  СЭС проводится на санитарно-гигиеническомфакультете  Кыргызского государственного института.  Срок обучения   -6 лет.    С 1-го по 4-е курсы преподаются базовые теоретические дисциплины иклинические  предметы.  И только после 4-го курса в  течение  2-х  летпроводится      подготовка      по      санитарно-гигиеническим      иэпидемиологическим предметам.    Такая форма подготовки приводит  к  неоправданным,  дополнительнымрасходам.    Остро стоят вопросы постдипломной подготовки (усовершенствование испециализация) специалистов.    Для этой цели не выделяются средства. По некоторым гигиеническим иэпидемиологическим специальностям (токсикология, радиационная  гигиенаи др.) в республике нет соответствующей  базы  для  усовершенствованияи специализации.    В   настоящее   время   очень  остро  стоят  вопросы   обеспечениялитературными  материалами  и другими периодическими  изданиями,  т.е.налицо информационный "голод".     Материально-техническая обеспеченность    Из существующих  учреждений  санэпидслужбы  в  настоящее время 60%размещены в нетиповых, приспособленных зданиях.    На текущий  и  капитальный ремонты зданий и сооружений с 1990 годапочти  не  выделяются средства.  Соответствующие статьи  финансируютсяпо остаточному принципу.    Имеющиеся   основные   оборудования  и  приборы   для   проведениясанитарно-гигиенических исследований на 88-90%  физически  и  моральноизношены, т.к. основная часть их 1950-1990 годов выпуска.    Определенную    трудность   составляет    дороговизна    приборов,оборудования, химических реактивов, соответственно их недоступность.    Из имеющегося  парка  автотранспорта  38%  находятся в неисправномсостоянии в связи с отсутствием запасных частей и др.    Учреждения   санитарно-эпидемиологической   службы  обеспечиваютсягорюче-смазочными материалами на 50% и запасными частями на 20%.     Финансирование учреждений санитарно-эпидемиологической службы    Основным источником  финансирования учреждений санэпидслужбы был иостается  государственный бюджет.  Если во время  существования  СССР,до  1990 года санитарно-эпидемиологическая служба потребляла 8-12%  отфонда  здравоохранения,  выделяемого правительством, то  в  1994  годуучреждения данной службы получили всего 3,4%  от фонда здравоохранения(от 2,1% до 7,2%).    Дополнительным источником  финансирования учреждений санэпидслужбыявляются   такие   внебюджетные  источники,    как   платные   услуги,хозяйственные договора,  сдача имущества в аренду, оказание  сервисныхуслуг, подсобное хозяйство и т.д.    В 1994 году учреждениями санэпидслужбы было заработано 3 млн.  384тысячи сомов, что составляет 20,4% бюджетного финансирования.    Анализ   внебюджетных   поступлений   показал,   что   22%    (13)санэпидстанций за 1994 год не занимались данным видом деятельности.    Этому   способствовала   дороговизна   химических   реактивов    инедоукомплектованность лабораторий.    В  связи  с  этим  всего  12%   (7) санэпидстанций  аккредитованы.Например,  Чуйская областная СЭС не имеет лабораторную базу, а расходына  ее  содержание составили в 1994 году 410,2 тысячи сомов  бюджетныхсредств.    Анализ финансирования противочумной станции показал,  что за  1994год  этой  службой использовано 993,0 тыс.сомов, что  составляет  5,9%бюджетного   финансирования  учреждений  СЭС.   Внебюджетные    доходысоставили   112,6   тыс.сомов,   что  соответствует   11%   бюджетногофинансирования данной станции.    Бюджетное финансирование центра по профилактике и борьбе со СПИДомза  1994  год  составило  1  млн.   342  тыс.сомов,  т.е.  8,0%  фондаучреждений СЭС.  Внебюджетные поступления достигли 70 тыс.сомов,  т.е.5,2% бюджетного финансирования.    В ходе  анализа  установлено,  что  84%  бюджетных средств данногоцентра   расходуется   на  статью  N   10,    т.е.    медикаменты    иперевязочные средства, остальные на статьи N 1 и N 2.    В   условиях  дефицита  бюджета  ограничение  деятельности  толькопроведением  лабораторных тестов не даст должного  эффекта,   т.к.  попредставленному материалу руководства данного центра за 1993-1995 годыне   выделялись   финансовые   средства   на   проведение   санитарно-просветительской работы и они не были проведены.    Следовательно,  содержание  такого  большого  штата   только   длялабораторных работ не оправдано.    Центры здоровья  за  1994  год  получили из бюджета 320 тыс.сомов,т.е. 1,9% фонда учреждений СЭС.    Внебюджетное финансирование  составило 129 тыс.сомов,  т.е.  40,1%бюджетного финансирования данных центров.    Анализ  бюджетного   финансирования   по  статьям  учреждений  СЭСпоказал,  что в 1994 году дефицит по всем статьям составляет в среднем35% (от 24% до 53%).     Оперативная и лабораторная деятельность    Сравнительный анализ деятельности учреждений СЭС за 1990-1994 годыпоказал,    что    объем   выполняемых   работ  по   некоторым   видамзначительно  сократился в связи с вышеуказанными трудностями  (дефициткадров, низкий уровень материально-технических ресурсов и др.).    По  сравнению  с  1990  годом  в 1994  году  возросла  численностьподнадзорных   объектов.  Так,  количество  поднадзорных  коммунальныхобъектов   увеличилось  на  6,7%,   пищевых  объектов   -   на   8,5%,промышленных  объектов  -  на 19%;  уменьшение наблюдается  только  подетским  и  подростковым учреждениям (на 24,6%), в связи  с  закрытиемдетских   садов,   яслей  и  других  дошкольных    учреждений.    Ростколичества  объектов по первым трем видам объясняется широкомасштабнымобразованием  различных частных, совместных и других  производственно-коммерческих предприятий.     Санитарно-эпидемиологическая ситуация    Сравнительные данные по инфекционной заболеваемости за 1990 и 1994годы   показывают,   что  в  1994 году возросли  такие  нозологическиеформы,  как  дифтерия в 50,6 раза,  туберкулез на 11,6%, бруцеллез  на47,1%,  менингококковая  инфекция на  15%   и  другие.  Наблюдается  инекоторое  снижение  таких инфекций,  как  брюшной  тиф  -  на  62,8%,паратифы    -   на   52%,  сальмонеллез  -  на  78,8%,   бактериальнаядизентерия - на 21,3%,  гепатит (вирусный) - на 29,8%, гепатит B -  на20,9% и др.    Однако за  5 месяцев 1995 года по сравнению с аналогичным периодом1994  года  в республике отмечается рост заболеваемости сальмонеллезомс  91   до  171 случая или интенсивный показатель вырос с 2,0 до  3,8.Рост отмечается в Чуйской и Иссык-Кульской областях и в городе Бишкек.    Выросла  заболеваемость  туберкулезом,  чесоткой  и  венерическимиболезнями. Крайне напряженным остается заболеваемость дифтерией.    Ухудшение санитарно-технического состояния водопроводов и качествапитьевой  воды,   несовершенное  и некачественное  проведение  очисткинаселенных    мест,   нехватка   и  неисправность  общественных   баньспособствуют    еще   более   значительному   ухудшению     санитарно-эпидемиологической  обстановки.    Из 1823 населенных мест только в 528 (47%)  проводится  санитарнаяочистка.   В  связи  с  распадом колхозов и совхозов  многие  сельскиеводопроводы  остались  безнадзорными.   Отсутствуют  запасные   части,оборудование,  технические  и обеззараживающие средства.  В результатесрываются плановые ремонты, несвоевременно устраняются неисправности иаварии.  По этим причинам в неудовлетворенном состоянии находятся  350водопроводов.    В  целом  по  республике  отмечается ухудшение  бактериологическихпоказателей  качества питьевой воды.  Удельный вес питьевой  воды,  неотвечающей по микробиологическим показателям составляет 11,7%.    По республике  свыше  690  тыс.жителей не обеспечены водопроводнойводой, отсутствуют водопроводы в 634 селах.    Из 1823  населенных  мест республики только в 972 (53%) населенныхпунктах,   имеются  бани,  но  и  они  не  функционируют  в  связи   сотсутствием энергоносителей.    Из  всех  пищевых  объектов в республике -  9369,   к  III  группесанитарного состояния, т.е. санэпиднеблагополучных отнесены  3187  или34%.    С развитием рыночных отношений  широкое  распространение  получилауличная   торговля  частными  лицами,  не  соблюдающими   элементарныхсанитарных   правил,    торгующими  чем  угодно,   в   том   числе   искоропортящимися  продуктами  питания,  что  создает  реальную  угрозувозникновения эпидемических вспышек острых кишечных инфекций и пищевыхотравлений.    Из  всего   вышесказанного  следует,  что  при  такой  создавшейсясанитарно-эпидемиологической   обстановке     без     государственногоконтроля  и слежения  за эпидемиологической ситуацией могут возникнутькрайне   тяжелые   последствия.   В  связи  с  этим  роль   учрежденийгосударственного  санитарного надзора возрастает как никогда.  Поэтомунеобходимо усилить деятельность, направленную на укрепление СЭС.    В целях оптимизации структуры, финансового обеспечения, кадровых иматериально­технических  ресурсов,  а  также  повышения   деятельностиСЭС предлагаются следующие рекомендации:    1. Повышение качества подготовки кадров:    - Пересмотр  программы обучения студентов санитарно-гигиеническогои эпидемиологического профиля;    - Целенаправленная,   планомерная  подготовка  специалистов  после2-летнего базового обучения по специальностям;    -   Подготовка    зональных   врачей   общего   гигиенического   иэпидемиологического профиля для районного уровня и отраслевых  врачей-гигиенистов для городского, областного и республиканского уровней.    2. Изменение систем финансирования учреждений СЭС:    - Переход к финансированию на душу населения;    -   Переход   к  вертикальному  финансированию  из  областного   иреспубликанского бюджета.    - Пересмотр и изменение нормативных и законодательных документов;    -  Установить  размеры финансирования СЭС не  менее  7%  от  фондаздравоохранения  без  учета  расходов,   выделяемых  на   приобретениебакпрепаратов;    - Обеспечить целевое финансирование специальных  программ  СЭС  попрофилактике инфекционной и неинфекционной заболеваемости.    3. Улучшение материально-технической базы СЭС:    - Обеспечить вопросы централизованного снабжения СЭС: транспортом,приборами, оборудованием, химическими реактивами.    4. Оптимизация деятельности и структуры учреждений СЭС:    - Исключение дублирования в оперативной и лабораторной работе:    -    сосредоточить    диагностические,     бактериологические    ивирусологические исследования на базе СЭС;    - пересмотреть объем и периодичность профилактических лабораторныхисследований и исключить эпидемиологически малозначимые исследования;    - переход  на  территориальное  обслуживание  на районном уровне ивведение   практики  работы  санитарных  врачей   общего   профиля   иэпидемиологов;    - в ЦПМСП ввести должности санитарного фельдшера за счет  районнойСЭС;    -   определить   перечень  лабораторных   исследований   и   объемоперативной работы по уровням;    - разделение объема работ,  оказываемого за счет бюджетных средстви хозрасчета на всех уровнях;    - разработать минимальный перечень лабораторного  оборудования  поуровням;    - пересмотр и разработка показателей деятельности санэпидслужбы навсех уровнях;    - Ликвидация межрайонных санитарно-гигиенических лабораторий;    - Обеспечение  модемной  системы связи с областными,  городскими ирайонными СЭС для оперативного анализа деятельности СЭС.     6.1.2. Система перенаправлений     Важно   сократить   количество  перенаправлений  путем   улучшениякачества   услуг  на первичном уровне,  и создать и  развивать  хорошоотлаженную  систему перенаправлений.  Функционирование  системы  будетподдерживаться некоторыми видами мотиваций и мерами.    Система перенаправлений показана на рисунке 18  для  среднесрочнойперспективы.   Первой  инстанцией для  граждан  являются  ФАПы,   СУБ,ЦПМСП,  ГЦПМСП,  городские поликлиники, и они варьируют в  зависимостиот  расположения. ФАП будут перенаправлять своих больных в ЦПМСП и СУБв  случае,  если это ближайшие учреждения.  В городах для лабораторныхили  других диагностических исследований больные будут направляться  вконсультативные  городские  центры  или  районные  больницы.    Модельперенаправлений  будет   строго соблюдаться,   кроме  особых  случаев,когда  требуется  помощь  определенного специалиста.  Будет  определенсписок   определенных   условий,  по  которым   больной   может   бытьперенаправлен прямо в третичные службы.    В долгосрочной перспективе, ЦПМСП и ГЦПМСП как бюджетные инстанциибудут    заключать    договоры   с  автономными/частными   больницами,условиянаправления больных во вторичные инстанции.    Для  того   чтобы  контролировать правильное вхождение  больных  всистему,   будут введены определенные меры, включая плату  за  услуги,упомянутую  в разделе 5.1.  В средне- и долгосрочной перспективе ЦПМСПбудут   иметь  свои  фонды  и  это  позволит  им   избегать   ненужныхперенаправлений (рисунок 19).                         6.2. Больничные услуги     Стратегия   приоритизации  основана  на  продолжении   структурныхпреобразований  общественной собственности,   иерархичной  системы   иконтроля  бюджета больниц в краткосрочный период. Она  допускает,  чтосектор  здравоохранения переживает острый спад в результате   дефицитаресурсов.   В этих условиях важно повысить эффективность использованиятекущих ресурсов.    Краткосрочная   стратегия   приоритизации  будет   направлена   наповышение   эффективности  деятельности  больницы.   В   среднесрочнойстратегии  для финансирования больниц будет использоваться  глобальныйбюджет.    В долгосрочной стратегии предполагается,  что  хотя  собственностьостанется   у  Министерства  здравоохранения,   района  или   области,однако  значительная  управленческая автономия   будет   предоставленабольницам.  Важно,  что  функции  Минздрава  будут  сосредоточены   наразвитии  политики  и стратегии, касающихся качества  и  объема  услугздравоохранения,    разработку  приоритетов,  осуществление   закупок,обеспечение    исследовательской   работы.   На   начальных    стадияхдолгосрочной   "контрактной   стратегии"   централизованными     будутоставаться  решения  о  новых инстанциях.  Тем не  менее,  решения  обиспользовании ресурсов будут децентрализованы контрактной стратегией.     6.2.1. Собственность     В кратко-  и  среднесрочный периоды государственные больницы будутоставаться   общественной  собственностью.  В   долгосрочном   периодебольницы  будут  обладать  автономией, но  общественная  собственностьбудет  сохранена.  Тем  не  менее не будет  ограничений  для  развитиячастного сектора.     6.2.2. Стратегическое управление больниц     Стратегическое управление больниц охватывает наиболее  критическиеаспекты   государственных  больниц,   так  как   оно   направлено   наэффективное использование ресурсов и улучшение деятельности больниц.    Иерархическая система  и  контроль будут сохраняться в больницах вкратко-   и  среднесрочном  периодах.   В  этот  период  распределениесредств,  услуг, сфера и масштаб обслуживания, новые инвестиции  будутопределяться Министерством здравоохранения.    В долгосрочной   стратегии  иерархическая  система  и  контрольнаяструктура  будет  заменена  разделением на  покупателя  и   поставщикамедицинских услуг.  Контракты будут средством для осуществления  услугздравоохранения  от частного сектора.  Иначе говоря, контракты  станутсредством для обеспечения стратегического управления государственных ичастных больниц.     Деятельность в краткосрочном периоде    -  Будет  разработана программа рационализации  республиканских  иобластных   ЛПУ.    На   основании  этой  программы   будут    закрытынеэффективные учреждения.    -  Будет  разработан  также  альтернативный  план  оказания  услугздравоохранения  для населения в регионах,  где будут закрыты один илинесколько учреждений.    - В регионах, где будут закрыты специализированные больницы, будетразработан план для интеграции специализированных услуг как  отделенийв существующих республиканских или областных больницах.    - Будет предоставлена свобода выбора пациентами больниц.    -  Будет   подготовлен  план сокращения  количества  должностей  вбольницах,  основанный на новых стандартах, при этом  будут  учитыватьместные условия и потребности.    - Будут составлены обучающие программы для  ведущих  специалистов,чтобы  усовершенствовать их значения в среднесрочном периоде  в  новойроли и ответственности в управлении здравоохранением.     Деятельность в среднесрочном периоде    - Принятие  решения  о передаче полномочий управления от областныхуправлений  здравоохранения  главным врачам  и  от  главных  врачей  круководителям   отделений   в  существующей  иерархической   структуреуправления.    - Оценка работы больниц на районном,  областном и  республиканскомуровнях  для  того, чтобы могло Министерство здравоохранения  работатьэффективно.     Деятельность в долгосрочный период    - Долгосрочная  стратегия  предполагает разделение на покупателя ипоставщика медицинских услуг и заключения контрактов между ними.     6.2.3. Оперативное управление государственными больницами     Оперативное  управление  больницами - важный  аспект  влияния   наэффективное   использование   ресурсов,   сервисное   обеспечение    икачество    больничных   услуг.   Оперативное    управление    больницсоприкасается с управленческой/организационной структурой  и  в  целомуправлением больницей.    Так как целью среднесрочного периода является введение глобальногобюджета,    а   долгосрочного   периода  предоставление   значительнойавтономии больницам,  то в краткосрочном периоде будет  изучен   объемуправления создающейся деятельности.    Для введения глобальных бюджетов в деятельности больниц  требуетсяподготовительный период.     Управленческая/организационная структура государственных больниц    В    краткосрочном    периоде   будет    сохранена    существующаяорганизационная структура в государственных больницах.  Тем  не  менееописание    работы,    ответственность,    каналы   вертикального    игоризонтального  сообщения  будут  определены  таким  образом,   чтобысодействовать эффективному управлению.    Так как,  управленческая,  финансовая  и учетная информация станутважным   средством   управления  глобальными  бюджетами,    необходимоусилить  отделы  бюджета и учета,  информации и  статистики.   Функцииэтих  отделов будут изменены согласно возникающим потребностям больници рекомендациям Минздрава.     Финансовое управление государственными больницами    Так  как  больницам  будет дано больше автономии  в  использованииресурсами,  финансовое управление станет самым важным. В среднесрочномпериоде  больницы  перейдут  на глобальный  бюджет.   В   долгосрочномпериоде  больницы   будут иметь больше автономии,   услуги  они  будутпредоставлять через контракты.    Финансовый отчет  станет  более  требовательным,  так как больницыначнут работать в пределах глобального бюджета и контрактов.    Отчет   руководства  станет  средством  обеспечения   генеральногоменеджера   и   исполнительной  коллегии  эффективной  информацией   офинансовом  положении  больницы.  Функция  руководящего  отчета  будетразвиваться в больнице и будет эффективно использоваться.    Отчет  издержек   также  станет главным компонентом  в  финансовойсистеме,   основанной  на  глобальных  бюджетах.   Станет   совершеннонеобходимым,  чтобы  больницы и покупатели услуг знали  реальные  ценыотдельных  услуг,  пакета  услуг  или  диагностических  категорий  дляпереговоров  по  контрактам.  Следовательно,  функция отчета  издержекбудет развиваться и будет предложена цена за услуги.     Управление человеческими ресурсами    Требование и оплата:    В краткосрочном и среднесрочном периодах  сохранятся  существующиетребования     к   кадрам,    новые   стандарты   будут   подготовленыМинистерством     здравоохранения.      Будет     введена      системадифференцированной зарплаты  за объем и качество оказанных медицинскихуслуг.    Минздрав  возьмет  руководящую роль в  разработке  и  контроле  застандартами    по   обеспечению   высококвалифицированными    услугамиздравоохранения, включая новые стандарты кадровой квалификации.    Обучение:    Важно обеспечить,  чтобы больничные кадры на  всех  уровнях  имеливозможность   совершенствовать  свою квалификацию.   В  связи  с  этимбудут  развиваться   различные   методологии   для   обеспечения    ихтехническими ноу-хау.     6.2.4. Структуры управления в условиях оказания стационарных услуг     Структура управления общественных больниц    Требование   к  больницам  в  краткосрочном  периоде:   увеличениемедицинской    помощи  соответственно  потребностям  населения   болееэффективным    использованием   скудных   ресурсов   при    сохранениипостатейного   финансирования. В краткосрочном периоде организационнаяструктура   управления   будет   сохранена.   Однако   обзор   работы,ответственность, учет, горизонтальные и вертикальные связи будут четкоочерчены,   чтобы  содействовать  более  эффективному  управлению.   Свведением  глобальных  бюджетов  в среднесрочном   периоде  появляетсянеобходимость более гибкого применения внутренних резервов в  процессеобеспечения  медицинской помощи. Управленческая  информация,   финансыи   учет  станут  важными средствами управления  глобальным  бюджетом.Необходимо  будет  выделить  отделы:  финансы  и  учет,  информации  истатистики.    Функции    этих  отделов   будут   меняться   по   меренеобходимости.  Управление глобальным бюджетом  требует  от  персоналадругих   навыков,    квалификации.   В  остальном  в   организационнойструктуре не будет больших изменений.    Решения будут направляться по существующей иерархической структуреуправления.     Необходимо   будет   ввести   концепцию   медицинскогострахования  и  точно  ее  выполнять,  в долгосрочном  периоде,  когдабольницы  будут  автономными,   возникает  необходимость  в  различныхуправленческих    структурах.    Увеличение   автономности    принесетувеличение ответственности. Следовательно,  новые группы,   такие  какисполнительный  совет,  генеральный  директор,  совет  по  управлению,ревизионный  совет будут введены в структуру управления  общественнымибольницами.   Перестройка  внутреннего   управления   каждой  больницыувеличивает ответственность каждого руководителя отделения и директоракаждой функциональной группы.    Исполнительный совет:    Исполнительный совет будет состоять из представителей  облздравов,областного      финансового    управления,      социальных     фондов,представителей работников здравоохранения, генерального  директора,  атакже   двух  представителей,   назначаемых  губернатором.   Один   изпредставителей,    назначенный   губернатором    будет    представлятьгосударственный   сектор,   а  второй будет представлять  население  вцелом.   Представители  работников здравоохранения  могут  быть   либочленами   существующих  профсоюзов,  однако, он/она  также могут  бытьвыбраны  из  ассоциации работников здравоохранения,  если таковые  ужеорганизованы  или  сформированы  на областном  уровне.  Исполнительныйсовет будет проводить свои совещания по крайней мере 4 раза в год и  всферу их обязанностей будет включено следующее:    -  обеспечение   соответствия  управления  больницами  с  местнымиусловиями    и   национальной   политикой,    местными   приоритетами,законодательством;    -   одобрение   ежегодного  плана  работы  и   бюджета   больницы,подготовленных Советом управления;    -  обзор  и  утверждение  работы и отчета больницы  за  предыдущиепериоды.    Генеральный директор:    Будет назначаться  Исполнительным советом.  Генеральным директоромможет   быть   врач,  или  любой  другой  специалист,   имеющий   опытуправленческой работы. Он/она будет:    -   управлять   больницей  в  соответствии  с   законодательством,национальной  политикой, приоритетами области, решениями, принимаемымиИсполнительным советом и контрактными обязательствами;    -  обеспечивать  баланс  доходов  и  расходов,  чтобы  контрактныетребования удовлетворяли финансовую структуру;    - разрабатывать стратегический, деловой и капитальный планы работыи представлять Исполнительному совету;    - разработать план для каждого индивидуума и отделения. Обеспечитьего выполнение. Контроль работы;    -  обеспечивать  политику качества, стандартов, процедур  в  болеесовершенных формах соответственно развитию госпитальной помощи;    - непрерывно улучшать качество диагностики и лечения;    - создавать внутреннюю систему связи в больнице  так,  чтобы  весьперсонал мог излагать свое мнение руководству;    - заключать контракты с медицинскими кадрами;    - заключать контракты по мере необходимости с работниками сервиса;    - вести переговоры, заключать контракты с потребителями услуг;    - осуществлять презентацию больницы;    -    согласовать   с   представителями   Совета   по    управлениюиндивидуальные планы.    Совет по Управлению:    Генеральному  директору   будет помогать  главный  врач,   главнаямедсестра  и  директор  администрации,  которые  составляют  Совет  поуправлению.   Главный   врач  будет отвечать  за  клинические  услуги,главная  медсестра - за сестринские услуги и директор администрации  -за  кадры, финансирование,  информацию  и гостиничные услуги.   Эти  4должности  будут входить в Совет по управлению.  Совет по   управлениюдолжен   проводить свои совещания по крайней мере 2  раза  в  месяц  ибудет:    -  помогать  генеральному  директору  согласно  их  управленческихфункций;    - помогать генеральному директору в подготовке  бюджета,  рабочегоплана и плана инвестирования;    -    обеспечение    координации    врачебных,     сестринских    иадминистративных услуг;    - обеспечение контроля кадров;    - содействие  профессиональному росту кадров посредством обучения,организации дискуссий по различным темам и т.д.    Ревизионный совет:    Совет  будет  состоять  из 3 человек-представителей  облздрава   иобластного   финансового   управления.  Совет отвечает  за  проведениеаудита административной и финансовой деятельности на ежегодной основе.    Главный врач:    Будет   назначаться   генеральным  директором  и   непосредственноподчиняться ему. Он будет:    - контролировать и координировать врачебную деятельность  согласноконтракта;    -  обеспечивать  рациональное расходование  бюджетных  средств  насвоем  участке,  обеспечивать выполнение соглашения между  генеральнымдиректором и главным врачом;    -  разрабатывать  стратегию  достижения  наивысших  показателей  вработе   в  каждом  отделении,  используя  консультации  руководителейотделений и старшей сестры;    - обеспечивать совершенствование стандартных  схем  диагностики  илечения;    - курация лечебного процесса больницы;    -   обеспечить   составление   бюджета  клиническими   отделениямисовместно  с  заведующими  отделениями,  директором  администрации   игенеральным директором;    - содействовать генеральному директору в подготовке рабочего планаh плана инвестирования;    - обеспечивать непрерывное обучение кадров.    Главная медсестра:    Будет   назначаться   генеральным  директором  и   непосредственноподчиняться ему. Она будет:    - контролировать и координировать деятельность медсестер;    -  обеспечивать  рациональное расходование  бюджетных  средств  насвоем  участке,  обеспечивать выполнение соглашения между  генеральнымдиректором и главной медсестрой;    -   составлять  план  медсестер,  обеспечивать  сестринский   уходпациентам. Вносить исчерпывающие сведения в лист медсестринских услуг;    - вводить политику качественного выполнения стандартов и процедур;    - составлять  и предлагать в Совет по управлению модель идеальногосестринского ухода для каждого отделения;    - обеспечивать  разработку и внедрение программы совершенствованиясестринских кадров.    Директор администрации:    Будет  утвержден  Генеральным директором.  Директор  администрациибудет:    -  обеспечивать  рациональное расходование  бюджетных  средств  насвоем  участке,  обеспечивать выполнение соглашений между  генеральнымдиректором и директором администрации;    -  обеспечивать  генерального  директора  и  исполнительный  советежедневной информацией о финансовом положении больницы;    - обеспечивать административную и секретарскую поддержку,  котораябудет полезной для медицинских отделений;    -  подготавливать   бюджеты  для медицинских  и  других  отделенийсовместно  с  главным  врачом,  главной  медсестрой  и  руководителямиотделений;    - обеспечивать все требования (обеспечение занятости, безопасностина рабочих местах и т.д.);    -  помогать  генеральному  директору в подготовке  стратегических,капитальных и деловых планов для больницы;    -  обеспечивать   стратегию  постоянного  обеспечения  информациейуправленческих структур;    -   обеспечивать  не  клинические  структуры,   ответственные   заизменения в работе клиники;    -  обеспечивать  все  необходимые условия  для  кадров,  улучшенияотношений, и условий работы;    -  развивать  сервисные  услуги, такие  как  гостиничные,  включаяснабжение, уборку, прачечную;    - разработать график работы больницы;    -  разработать  график работы больничных Советов по  управлению  иИсполнительного   совета по управлению,  график собраний  с  указаниемдаты, времени, одобренных генеральным директором;    - обеспечивать развитие и выполнение кадрами намеченной программы.    Управление  больницей  должно быть организовано  как  относительнонезависимой     структуры,     со     специфическими    заданиями    иответственностью. Эти задания, по сути своей, будут включать сервисныеуслуги в соответствии с контрактом.    На  схемах  18  и  19  для примера показана  структура  управлениябольницей   в  долгосрочном периоде.  Организационная структура  будетразвиваться соответственно потребностям в управлении больницами. Далееможет  быть более комплексная структура для больших больниц, где будетнеобходимость  в  заместителе генерального директора или   клиническихдиректорах,  ответственных  за группы сходных отделений или  некоторыеспецифические  директора,   такие  как  директор   развития   бизнеса,директор   по контрактам, финансовый директор, но могут быть  и  болеепростые структуры для небольших госпиталей, где должности генеральногодиректора и директора администрации будут объединены.     Финансовое управление    Поскольку    больницам    дается   больше   самостоятельности    виспользовании  их  средств,  финансовое  управление  становится  оченьважным   вопросом.  В  среднесрочной  перспективе  стационары   должныполностью  управлять  своим  глобальным   бюджетом.   В   долгосрочнойперспективе  больницы будут полностью автономными  и  будут  управлятьуслугами при помощи своих  доходов посредством  заключения контрактов.В  обоих  случаях  требуются  дополнительные  возможности  финансовогоуправления  точно  также,  как  и организация  хорошо  функционирующейсистемы учета и анализа затрат.    Учет и анализ затрат:    В   системе  финансирования,  которая  зависит  от  результата,  иоснована на ставке,  включающей в себя все виды затрат на один  случайзаболевания   абсолютно  необходимо,  чтобы больницы знали фактическиезатраты  оказания  индивидуальных услуг,  оказания  пакета  услуг  илилечения  случаев  заболевания,  например, с тем чтобы  было  возможнымподсчитать затраты.  Таким образом,  должна быть организована  системаучета  и  анализа затрат.    Определение цены:    Для  того,  чтобы  иметь  возможность правильно  определять  цены,необходимо  знать фактические затраты.  Определение цен  будет   оченьважным  при   ведении  переговоров  с фондодержателями средств  и  приопределении оплаты потребителей.    Сравнение видов деятельности (установление отправной точки):    Определение  отправной  точки при учете и  анализе  затрат  должнопроизводиться  группами,   обменивающимися  опытом  между   различнымибольницами.  Установление точки отсчета позволит обнаружить разницу  взатратах.  Анализ  различий может дать нам  интересную  информацию  обулучшении  ведения дел той или иной больницы,  а также вдохновить  этубольницу  на  принятие  решений.  Этот процесс будет  координироватьсяассоциациями больниц.    Заключение контрактов:    В среднесрочной перспективе будет возможным для больниц заключениеконтрактов  на  оказание услуг немедицинского назначения  таких,  как:оказание  услуг прачечной и общепита.  В долгосрочной перспективе  этивозможности  также  будут зависеть от решения  управляющего  персоналабольницы.     Управление кадрами    Управление  осуществляется,  как  правило,   одним   руководителемглавным врачом.    Подбор кадров:    В   среднесрочный  период  будет  сохранена  существующая  системаподбора    кадров.    В   долгосрочной   перспективе   трудоустройствомедперсонала будет осуществляться на контрактной основе.  Подбор будетпроводиться   Исполнительным   советом  больницы,    а   окончательноеназначение персонала Советом по управлению.    Автономия:    Медперсонал должен быть высококвалифицированным, самостоятельным ииметь     определенные   полномочия   по   выполнению    обязанностей.Специальная  подготовка  может  улучшить  квалификацию,  а  правильноераспределение   обязанностей    и  полномочий   может   способствоватьсамостоятельности  персонала.   Поэтому,   следует   провести   анализрабочих  мест  и   производственных обязанностей и пересмотреть  их  вслучае  необходимости.  Следует предоставить больше свободы коллективув организации производства.    Возмещение расходов:    В  среднесрочный  период необходимо изыскать  пути  по  возмещениюдоходов   медперсонала   в  тех  лечебных  учреждениях,    в   которыхпредусмотрено значительное сокращение штатов в результате существеннойреорганизации.  Доходы  могут  быть частично  компенсированы  за  счетиспользования  определенной  части  оплаты  потребителей.   Это  такжедолжно  учитываться  при  финансировании  больниц  в  зависимости   отрезультатов труда.    Оценка (стимулы для повышения производительности труда):    Следует   проводить   регулярную  оценку  труда   медперсонала   всоответствии с установленными стандартами. По результатам оценки могутбыть  установлены надбавки к основной зарплате.  Они будут  связаны  скачеством, объемом работы и этикой поведения.    Подготовка:    Необходимо обеспечить доступ медперсонала к передовым  достиженияммедицинской   науки.  Будут  разрабатываться  различные  методики   повыполнению  технических знаний и навыков для обучения  без  отрыва  отпроизводства.     6.2.5. Эффективность стационарных услуг     Сети стационаров  будут  сохранять плановую основу в среднесрочнойперспективе,  но  будут  рассматриваться  также  конкурентно-способныемеханизмы в долгосрочной перспективе.    Продолжительность  пребывания  в  стационаре  является   серьезнойпроблемой,  а  также одним из основных вопросов условий эффективности,которая  требует дальнейших рассмотрений.  Основные причины чрезмернойдлительности  пребывания в стационаре могут быть суммированы следующимобразом:    1. Методы оплаты;    2. Социальные причины (например,  пребывание  ребенка  в  больницепозволяет матери сохранять зарплату и т.д.);    3. Устаревшие схемы лечения больного;    4. Положения, которые поощряют длительную занятость коек.    Методы оплаты уже обсуждались в предыдущем разделе.  Пребывание  встационаре, обусловленного социальными причинами, следует избегать.    Устаревшие   схемы  лечения  больного  и  отсутствие   современныхлекарств  остаются основной проблемой. Они являются основной  причинойпродолжительной  госпитализации.   Например,  длительное  стационарноелечение   до   сих    пор   предусматривается   для  лечения   больныхтуберкулезом,   которые пребывают в стационаре  (более  года).   Такимобразом,    очень  важно  внедрять  новые  способы  ведения   больных.Лечебные  протоколы будут пересмотрены в краткосрочной  перспективе  ибудут  введены  на ФПК для  работников медучреждений.   В  дополнение,новые лечебные протоколы будут введены в курс обучения.  Приоритет приэтом   будет   отдан  заболеваниям,   требующим  наиболее   длительнойпродолжительности  пребывания  в  стационаре.   Пересмотр  начнется  слечебных   протоколов   для   больных   туберкулезом,   заболеваниями,передаваемыми  половым путем и психическими расстройствами.  Внедрениеновых  эффективных  методов  лечения  больных   позволит   значительносэкономить средства.    Устаревшие   нормативы,   принятые  прежде,  следует  отменить   взаконодательном порядке.                6.3. Управление лекарственными средствами     6.3.1. Национальная политика по лекарственным средствам     Основная   цель   национальной  лекарственной   политики   -   этообеспечение  населения безопасными и высокоэффективными препаратами  внеобходимом объеме и по доступным ценам.    Национальная    политика   разрабатывается   на   основе    опыта,накопленного в стране,  и с учетом международной практики.  Реализациятакой   политики   требует   участия  всех  заинтересованных   сторон:руководителей   здравоохранения,   медработников   и   общественности.Информирование этих групп должно осуществляться посредством проведенияв жизнь четко спланированных социально-рыночных стратегий.    Национальная политика  определяет основные положения для стратегийв  области  управления  лекарственными  средствами,   охватывая  такиевопросы,   как  ассортимент  и  снабжение  лекарственными  средствами,материально-техническое     обеспечение,       контроль      качества,финансирование, потребление и информационная система.     6.3.2. Отбор основных лекарственных средств     В основу концепции лекарственного обеспечения заложен Национальныйперечень  основных  (жизненно-важных) препаратов,  включающий  в  себя261  наименование.  Данный  перечень  состоит  из  двух  частей:  I  -"Перечень  наиболее  широко  распространенных  основных  лекарственныхсредств",   II  "Перечень  жизненно важных лекарственных  средств  дляспециализированных учреждений".    Удовлетворение  потребности   населения  этими  лекарствами  будетосуществляться как за счет  максимального  использования  существующихна республиканских фармацевтических предприятиях мощностей и ресурсов,так  и  за  счет закупок за пределами республики.  Отбор лекарственныхсредств  для  Перечня  производился,   в  основном,  по  международнымнепатентованным   наименованиям   с   учетом   следующих    критериев:эффективность    и    безопасность,  подтвержденная   достоверными   иадекватными данными, полученными в ходе клинических исследований, и  вотношении   которых  имеется  информация  о   применении  в  различныхмедицинских   ситуациях,   экономичность  с   точки   зрения   затрат;дешевизна;   доступность   и   наличие   в   составе   только    однойфармацевтической субстанции.    Дальнейшие действия требуют следующего:    -  Лекарственный  комитет,  который был  создан  при  Министерствездравоохранения  из 41 представителя различных специальностей,   будетпериодически   (один   раз  в  два года)  пересматривать  и  обновлятьПеречень   основных   лекарственных  средств   с   учетом   меняющихсяприоритетов   деятельности служб здравоохранения и  эпидемиологическихусловий,  а также достижений в области фармакологии и фармации.    - Разработки Национального формуляра, имеющего полную информацию опрепаратах, включенных в этот Перечень.    -  Разработки  и  внедрения стандартных  схем  лечения  на  основеПеречня  основных  лекарственных средств для наиболее распространенныхзаболеваний   и  доведения их до сведения всех  работников  ЛПУ  путеморганизации публикаций и тиражирования, а также обучающих семинаров  вобластях.    Внедрение в  практику Основного перечня жизненно-важных препаратовзатронет   глубинные  процессы  здравоохранения.    С   этим   связаноизменение  сложившихся  стереотипов  у  лечащих  врачей  и  пациентов;преодоление психологических барьеров, связанных с изменением стратегиии  тактики  лечения  с  использованием  новых медицинских  препаратов,присутствующих в этом списке.     6.3.3. Рациональное использование лекарственных средств     Будет   продолжено  обучение  студентов,   врачей  и   фармацевтов(провизоров) в Центре постдипломного обучения, по вопросам правильногоназначения  лекарственных средств. Соответственно, будут  пересмотреныучебные планы и программы в медицинском институте.    Население будет информировано о способах самопомощи и самолечения.Все  мероприятия,  проводимые  в рамках Национальной  политики,  будутрегулироваться с учетом морально-нравственных аспектов.     6.3.4. Регистрация лекарственных средств     Будет    окончательно   определена   организационная     структураучреждения,    занимающегося   регистрацией   лекарственных   средств,имеющихся  в  обращении на территории республики.  Процесс регистрациибудет  учитывать следующие факторы:    -  Регистрация  в  соответствии с критериями  наличия  безопасных,эффективных  и  качественных  средств в  достаточном  количестве  и  всоответствующих формах.    - Соответствие  лекарственных  средств  требованиям  спецификаций,стандартов, а также другим предписанным нормам.    - Побочные действия лекарственных препаратов.    Регистрация  отечественных  и  зарубежных  лекарственных   средствпроводится в установленном Министерством здравоохранения порядке.    Кыргызстан присоединился к Международным  конвенциям  по  торговленаркотическими  и психотропными средствами в 1993 году.  Их  обращениебудет осуществляться согласно существующим нормативам.     6.3.5. Снабжение лекарственными средствами и управление                 материально-техническим обеспечением     Завод, выпускающий галеновые препараты будет модернизирован с тем,чтобы  получить  потенциал  для  производства  некоторых  традиционныхрастительных   средств  для использования внутри страны и  экспорта  всоседние республики.    При поддержке  иностранных  кредитов ведется строительство завода,который  будет  производить 25 наименований  лекарств,   включенных  вперечень   жизненно-важных  препаратов.   Будет   проведено   технико-экономическое   обоснование  для  производства  других   лекарственныхсредств.    В краткосрочный  период будет сохраняться централизованная системаснабжения  лекарствами  через АО "Фармация" города   Бишкек,   Ошской,Жалал-Абадской, Иссык-Кульской областей.    В  средне-  и  долгосрочном периодах снабжение   и   распределениелекарственных   средств   на   местном  уровне   будет  осуществлятьсядругими частными оптовыми объединениями.    Будет обеспечена   система   управления  обращением  лекарственныхсредств     и     кадров,     необходимых    для      функционированияфармацевтического сектора.     6.3.6. Управление качеством     Два аспекта  играют  важную роль в управлении качеством:  качествомедикаментов  и  качество  фармацевтической  системы.  Будет   создананезависимая   и отвечающая современным требованиям система обеспечениякачества,  включая лаборатории по контролю за качеством  лекарственныхсредств.    Управление   качеством   будет  основано   на   надежной   системелицензирования  и  независимого анализа в  соответствии  с  надлежащейпроизводственной практикой (НПП).     6.3.7. Финансирование обеспечения лекарственными средствами     В   условиях    текущей   экономической  ситуации   финансированиелекарственных  средств  является серьезной проблемой.   Финансированиеобеспечения   медикаментами,  включенными в  перечень  жизненно-важныхпрепаратов,   будет  производиться  из  государственного   бюджета   идополняться  частичной оплатой потребителей.  Оплата за  лекарственныепрепараты,  не  включенные  в Перечень, производится  потребителем  пополной стоимости.    По значимости  гуманитарная  лекарственная помощь менее актуальна,чем   национальный  рынок  лекарственных  средств.   Но   гуманитарнаяпомощь,  если  она  правильно организована,  может  пополнять  запасы,используемые в экстренных случаях.    Министерство здравоохранения  республики  несет ответственность законтроль  и  регулирование расходов на препараты из  Перечня  жизненноважных лекарственных средств.  В краткосрочный период будет определенаметодология ценообразования.     6.3.8. Информационная система по вопросам лекарственных средств     В  республике  будет  создан Лекарственный  информационный  центр,который обеспечит:    - Сбор,  обработку и распространение информации  по  лекарственнымсредствам;    - Регулярную публикацию бюллетеней по лекарственным средствам;    - Разработку, дополнение и распространение Национального формулярапо лекарственным средствам;    - Мониторинг побочных реакций, вызываемых медикаментами.     6.3.9. Роль государства:     -   Создание  и  соблюдение  законодательной  основы  по  вопросамлекарственных средств.    - Ценообразование  на лекарственные средства,  входящие в Переченьжизненно-важных препаратов.    - Обеспечение качества медикаментов.    -   Регуляция  деятельности  приватизированного  фармацевтическогосектора.     6.3.10. Основные мероприятия в запланированный период     Мероприятия в  краткосрочный  период  будут направлены на созданиеструктурной   организации  и  обеспечение  населения  жизненно-важнымипрепаратами; они будут включать следующее:    - утверждение и соблюдение закона о лекарственных препаратах;    - создание отдела по регулированию лекарственными средствами;    - установление критериев для регистрации препаратов;    -  оценка   потребностей  в жизненно-важных  препаратах  с  учетомприоритетных  направлений  в  здравоохранении;   создание   механизмовснабжения ими;    - внедрение системы обеспечения качества для осуществления учета иконтроля качества;    - укрепление информационной системы,  способствующей рациональномуиспользованию препаратов.    Мероприятия   средне-  и  долгосрочного  периодов  направлены   наобеспечение  полной реализации политики по лекарственным  средствам  ивключают:    - оценку потребностей в жизненно-важных препаратах и их снабжение;    - внедрение эффективной и гибкой системы управления лекарственнымисредствами;    -  создание   и  современное оснащение информационной  системы  повопросам лекарственных средств;    -   подготовку   кадров   для  системы  управления  лекарственнымисредствами.                       7. ОРГАНИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ     После  принятия  закона  о  местном самоуправлении   иерархическаяподотчетность   между   Минздравом   и   облздравами  была  ослаблена.Однако, местные администрации до сих пор придерживаются прежних  норм,в  то  время   как  функцию  определения политики  Минздрав  выполняетполностью.  Реформа организационной и управленческой структуры системыздравоохранения приведет к концентрации на:    - усилении возможности выработки и реализации политики;    -    создании   эффективного   и   компетентного   управления    вздравоохранении;    -  обеспечении  базы  для коммуникации и сотрудничества  внутри  имежду разными уровнями организации;    - определении децентрализованной ответственности и подотчетности вздравоохранении;    -   выработке   необходимых  навыков  управления  для  обеспеченияэффективного и компетентного управления услугами здравоохранения; и    - обеспечении  необходимой  информацией  для управления и принятиярешений.    Министерство здравоохранения должно наряду с выработкой политики ирегулированием  взять  на себя ответственность распределения  ресурсовпо  областям,   а  также осуществление координационной деятельности  имониторинга  в областях.  Организации областного уровня  должны   бытьспособны  определять цели,  разрабатывать планы действий  и  адекватноподдерживать связь с Минздравом, районами и медучреждениями.    Политика децентрализации направлена на обеспечение координационнойдеятельности  из  центра во взаимодействии с  местным  управлением   игибкости реализации действий.  Это означает, что области получат правосамостоятельно решать вопросы планирования и закупки и  др.,   но  онибудут  подотчетны  Минздраву  за свои  планы,  услуги,  доступные  длянаселения   области   и  состояние  здоровья  населения.    Необходимоотметить,    что   децентрализация   ответственности   предусматриваетподотчетность снизу вверх.    Исходя  из  вышеуказанных  принципов,   функции  Минздрава   можносуммировать следующим образом:    - определение политики;    - стратегическое планирование и распределение средств;    - оценка региональных планов;    - определение стандартов;    - сбор данных и опубликование информации;    - лицензирование и аккредитация медучреждений;    - надзор и оценка деятельности медучреждений;    - международное сотрудничество;    - подготовка кадров здравоохранения.    Функции облздравов включают в себя:    - определение целей;    - стратегическое и текущее планирование;    - развитие программ;    - оплата медучреждениям;    - сбор данных и публикация информации.                   7.1. Высший комитет здравоохранения     Для    более    успешной    реализации    национальной    политикиздравоохранения,   обеспечения межведомственной координации  создаетсявысший комитет здравоохранения при Правительстве Кыргызской Республикипод  председательством Вице-премьер-министра.    В  состав  Комитета  войдут  руководители  министерства  финансов,экономики,  образования и науки, внутренних дел,  труда  и  социальнойзащиты,  сельского  хозяйства  и продовольствия,   Социального  фонда,Фонда  госимущества,  Госкомиссии по контролю наркотиков,  Госкомиссиипо делам молодежи и др.    Комитет  будет  заседать не реже 2-х раз в год, во  время  которыхбудет  обсуждаться ситуация в секторе здравоохранения и   определятьсяответственность     министерств     и    других    ведомств,      главгосадминистраций  и  местного самоуправления за своевременное  решениесуществующих проблем.    Функции секретариата Комитета возьмет на себя Минздрав.            7.2. Организация на уровне Министерства и области     МЗ   и    облздравы   в   ходе  реформы  возьмут  на  себя   новуюответственность и поэтому,  их организационные структуры  должны  бытьадаптированы  к   новой системе и функциям.  Более  того,   необходиморационализировать  некоторые  их  функции.   Весь  штат  Минздрава   иоблздравов должен финансироваться за счет государственного бюджета.    Более  того,  вертикальная ответственность  главных  специалистов,которые    координируют   работу,   имеющую  отношение   к   некоторымклиническим специальностям, будет реорганизована.     7.2.1. Организация Министерства здравоохранения     Деятельность  аппарата  Минздрава  регламентируется  Положением  оМинистерстве   здравоохранения,  которое  утверждается  ПравительствомКыргызской Республики.    - Министр.    - Два заместителя.    - Координационный Совет по здравоохранению (коллегия).    - Главное управление координации и внедрения  (ГУКВ)  (финансируютвнешние доноры).    - Главное управление по лечебно-профилактической работе.    - Управление по санитарии и эпидемиологии.    - Управление по кадрам, науке и медицинскому образованию.    - Управление  по  стандартизации и контролю качества лекарственныхпрепаратов.    - Центр по информации и статистике.    - Управление по финансированию здравоохранения.    - Управление по административной поддержке.    - Юрист.    - Отделы.    - Отдел внешних сношений.    - Ученый медицинский Совет.     1. Министр    Министр  будет  подотчетен Премьер-министру и  будет  отвечать  задеятельность   Министерства   в  соответствии   с   законодательством,национальной  политикой здравоохранения, планами правительства,  равнокак   и   с   ежегодными   планами.  Он  также   будет   отвечать   замежведомственные связи и координацию.     2. Заместители министра    Заместители  министра  подотчетны министру  и  будут  отвечать  заобеспечение  поддержки  и  нормального функционирования  Управлений  иотделов и координации между ними.     3. Координационный совет по здравоохранению    Координационный совет по здравоохранению будет обсуждать  вопросы,имеющие   отношение  к  состоянию  здоровья,  к  управлению   услугамиздравоохранения,     а   также   по   некоторым    другим    вопросам.Координационный   совет  будет  обеспечивать  интеграцию  в  структуреуправления услугами здравоохранения.    Координационный совет  здравоохранения включит в себя заместителейминистра    здравоохранения,   начальников    управлений    Минздрава,облздравов.  Председателем  Совета  будет  министр  здравоохранения  ибудет проводить совещания раз в месяц.     4. Главное управление по координации внедрения (ГУКВ)    Роль ГУКВ будет заключаться в определении политики, планирования иоценке тенденций. Обязанности управления:    -  координирование  вопросов деятельности формирования  и  анализаполитики и стратегий в секторе здравоохранения;    - определение приоритетов в области здравоохранения;    - мониторинг и реализация политики здравоохранения,  использованияресурсов; достижения целей;    - координирование деятельности подразделений МЗ,  ответственных заразработку законодательства и нормативно-правовых документов;    - обеспечение межведомственной координации;    - координация действий доноров и донорской помощи;    -   осуществление  роли  секретариата  при  Высшем   комитете   поздравоохранению.     5. Юрист    Юрист будет:    -   обеспечивать    соответствие  деятельности  МЗ   существующемузаконодательству;    - помогать подразделениям МЗ юридическими консультациями;    - комментировать проекты законодательных актов, вырабатываемых МЗ,до их передачи на рассмотрение Парламента и Правительства;    - гарантировать юридическую адекватность подписываемых  соглашений(документов и т.д.).     6. Управление по лечебно-профилактической работе    Управление будет иметь 3  отдела:  госпитальный,  внегоспитальный,охрана  материнства  и детства. Каждый отдел будет выполнять  функции,относящиеся к их деятельности по следующим направлениям:    - определение приоритетов внутри каждого вида деятельности;    - разработка стратегии;    -   распространение   этих  стратегий  на   уровень   областей   имедучреждений;    -  разработка   и  планирование основных направлений  по  обучениюперсонала;    -  разработка   и  проектирование основных направлений  в  областиобучения здоровому образу жизни;    -   определение    стандартов   по   функционированию   учрежденийздравоохранения, методике лечения, профилактике.     7. Управление по санитарии и эпидемиологии    Это управление будет отвечать за:    - разработку стандартов по обеспечению здоровой  окружающей  средыдля населения;    -  принятие  необходимых  мер по обеспечению  здоровой  окружающейсреды;    -  обеспечение  организации  услуг здравоохранения,   связанных  сэкологией;    - определение стандартов и условий,  необходимых  для  обеспеченияздоровья населения в общественных местах;    - координацию работы всех организаций с точки  зрения  здоровья  иэкологии;    -  определение  стандартов для всех продуктов  питания  и  пищевыхдобавок;    - определение стандартов для питьевой воды;    - лицензирование пищевых продуктов и воды;    - определение стандартов, касающихся профессиональных заболеваний;    -   разработка  механизмов  для  утверждения  и  реализации   этихстандартов.     8. Управление по кадровым ресурсам, медицинскому образованию                                и науке    Это управление будет отвечать за разработку кадровой политики. Ононе  будет  напрямую  отвечать за найм персонала. К  основным  функциямэтого управления относятся:    -  обеспечение  стандартов,  нормативов  и  условий  для  базовогообразования медицинского персонала;    - аккредитация медицинских учебных заведений;    -   выработка  основных  направлений  для  непрерывного   обученияперсонала здравоохранения;    - выработка основных направлений для  обучения  медработников  безотрыва от производства;    -   определение  стандартов  лицензирования  персонала  в  областиздравоохранения;    - кадровое планирование как  количественных,  так  и  качественныхнужд  здравоохранения,   которые  будут  соответствовать  национальнойполитике здравоохранения;    -  определять   и   оказывать консультационные  услуги  по  поводуадекватной функциональной преемственности;    - выработка стандартов для узкопрофильных специалистов;    -    разработка    адекватных    критериев    оценки    исполнениясоответствующих функциональных обязанностей;    - разработка стандартов для рабочих условий медперсонала  (оплата,продолжительность   рабочего   дня,  условия   работы   и   социальнаястраховка);    - аттестация и продвижение по службе на основе дифференцированногоподхода.     Управление по стандартизации и контролю качества лекарственных    препаратов    Это управление будет отвечать за:    -   установление  стандартов  для  лекарств,   вакцин,  сывороток,растительных и других биопродуктов;    -  установление  стандартов для производства,   импорта,  экспорталекарств, вакцин, сывороток, растительных и других биопродуктов;    -  лицензирование  медикаментов, которые должны  стать  доступныминаселению;    - определение стандартов и правил для аптек;    - распределение и хранение медикаментов;    - закупка лекарств (через международные и национальные тендеры) понеобходимости;    - установление и регулирование цен на жизненно важные лекарства.     9. Отдел по лекарственным препаратам и медицинской технике    Этот отдел будет отвечать за:    - установление стандартов для  минимальных  условий,  обязательныхдля   лечебных  учреждений  с точки зрения  наличия  инфраструктуры  иоборудования;    -   обеспечение  минимальных  условий,   которым  должны  отвечатьлечебные учреждения;    - разработка  планов для внедрения адекватных технологий в областиздравоохранения;    -     координирование     и    утверждение     планов     поставкивысокотехнологичного оборудования;    - обеспечение безопасности и адекватности используемой технологии;    -   обеспечение   лекарственными  средствами  и  определение    ихпотребности.     10. Отдел аккредитации и лицензирования    Этот отдел будет отвечать за:    - выработку  стандартов  и  критериев для лицензирования частных игосударственных учреждений здравоохранения;    -   определение    национальных    стандартов   для   аккредитациигосударственных и частных медучреждений.    Этот отдел  будет  выдавать  лицензии  и сертификаты пока не будутсформированы соответствующие общественные ассоциации специалистов.     11. Управление по финансированию здравоохранения    Основные функции управления:    -   анализ   и   формирование  стратегий  финансирования   сектораздравоохранения;    - оценка общего финансирования и стоимости медуслуг;    -   координирование   всех   фондов,    направляемых   на   службыздравоохранения;    - экономическая оценка основных вариантов политики;    - анализ тенденций в распределении и выплате средств;    - создание приемлемого механизма распределения ресурсов;    - распределение ресурсов по областям;    - формирование политики по оплате потребителей;    - формирование и обновление пакета гарантированных услуг;    -  координирование  формирования бюджета МЗ и областей  в  строгомсоответствии    с   основными   направлениями   и   общей    политикойздравоохранения;    - сведение  бюджетов,  подготовленных областями и учреждениями,  вединый годовой бюджет капитальных и текущих затрат;    -  формирование   перспективных   финансовых   планов  сектора  покапитальным и текущим расходам;    - утверждение областных бюджетных планов.     12. Центр по информационной системе и статистике здравоохранения    Основные функции центра:    - стратегическое  и  текущее  планирование  информационной системыздравоохранения;    - определение  показателей  здоровья,  которые будут собираться поканалам обычной информационной системы;    - разработка показателей для осуществления мониторинга;    - оценка и периодическое обновление форм сбора данных;    - анализ собранных данных;    - публикация статистических данных и информационных материалов.    Основные функции:    -   внедрение   новейших   достижений  в  области   информационныхтехнологий;    - обеспечение внедрения адекватной информационной технологии;    - разработка стратегии компьютеризации информационной системы.     13. Отдел внешних сношений    - подготовка и координация секторальных программ согласованных  состратегией Правительства в отношении внешней помощи;    - подготовка/согласование запросов по технической помощи;    - подготовка/согласование  предложений по проектам государственныхинвестиций;    - подготовка документов/данных для республиканских и международныхконференций по внешней помощи;    -  ведение  отраслевых баз данных по внешней  помощи  (техническаяпомощь, стажировки, государственные инвестиции, кредиты, гранты);    - координация работы миссии доноров и консультантов.     14. Управление административной поддержки    -  Управление  будет  отвечать за обеспечение функций  центральныхорганизаций Минздрава на ежедневной основе.    -   Выполняет   функции   секретариата   Координационного   советаМинздрава.    -   Обеспечивает   соответствие  деятельности   МЗ   существующемузаконодательству.    - Помогает подразделениям МЗ юридическими консультациями.    - Комментирует  проекты законодательных актов,  вырабатываемых МЗ,до их передачи на рассмотрение Парламента и Правительства.    - Гарантирует  юридическую  адекватность  подписываемых соглашений(документов и т.д.).     15. Управление по платным услугам и фармации    - Содействие внедрению и расширению платных медицинских услуг.    - Оказание методической и консультативной  помощи  по  организацииплатных медицинских услуг.    -  Анализ  деятельности  всех медицинских  учреждений  по  платнымуслугам   и   подготовка  рекомендаций  по  правовым   и   нормативнымдокументам.    -  Подготовка  проектов  по разгосударствлению  и  приватизации  ипередача в аренду государственных объектов здравоохранения.    - Прогнозирование и координация производства и сбыта лекарственныхсредств, лекарственного сырья и изделий медицинского назначения.     16. Ученый медицинский совет    - Определение политики развития  медицинской  науки  в  КыргызскойРеспублике.    -   Формирование  перечня  Государственного  заказа  на    научно-исследовательские работы.    - Анализ научной и практической результативности выполняемых НИР.     7.2.2. Организация областных управлений здравоохранения     Облздравы планируется частично реорганизовать для выполнения новыхфункций.   Начальнику  облздрава будут  помогать  два  заместителя.  Всостав каждого облздрава будут входить шесть департаментов:    1. Отдел фондов здравоохранения;    2. Контрактный отдел;    3. Отдел по профилактике заболеваний и укреплению здоровья;    4. Отдел по охране окружающей среды;    5. Отдел медицинской информации и статистики;    6. Отдел административной поддержки.     Областной Координационный Комитет    Начальник облздрава и главный врач областной больницы,  начальникии  заместители  начальников отделов будут входить  в   этот   Комитет.Этот Комитет  будет отвечать за подготовку стратегических и выполнениетекущих планов области.    Функции облздравов включают в себя:    - определение целей;    - стратегическое и текущее планирование;    - разработка программ;    - оплата медучреждениям;    - сбор статистических данных и их публикация.    В долгосрочной  перспективе  облздравы  приобретут  дополнительныефункции, включающие:    - приобретение услуг и заключение контрактов;    - контракты на аудит;    - аккредитацию.    Ответственность  за  распределение  капитала  будет   принадлежатьобластям,   для  которых  очень  важно  работать  в  сотрудничестве  сминистерством  при  определении инвестиционной  политики,  особенно  впериод приоритизации во избежании дублирования и потерь.     1) Отдел фонда здравоохранения    Бюджетное отделение:    Это отделение будет отвечать за:    - координацию и управление  всеми  источниками  средств  на  нуждыздравоохранения из МЗ, социальных фондов и медицинского страхования;    - адекватно обеспечивать распределение средств;    - вырабатывать планы областных бюджетов и вести переговоры с МЗ.    Отдел бухгалтерского учета:    Основные функции:    - бухучет областных финансовых средств;    - организация системы анализа и учета затрат.    Отделение закупок:    Будет создано в долгосрочном периоде и решать вопросы планированияи закупки медицинской техники и материалов.     2) Контрактный отдел    Основные функции:    - разработка и внедрение контрактной системы взаимоотношений междумедицинскими учреждениями;    -  разработка   планов  и стратегий в области  здравоохранения  посозданию контрактной системы между медучреждениями;    - ведение  переговоров  с  каждым медучреждением по поводу условийконтракта;    - обеспечение  условий при которых контракты отвечают потребностямнаселения   и   соответствуют  согласованным   требованиям   качества,количества, затрат, цены, медицинского и клинического аудитов.    Отделение управления и оценки исполнения:    Это отделение будет отвечать за:    - долгосрочную оценку  результатов,  приоритетов  и  эффективностьзатрат;    - мониторинг выполнения требований, оговоренных в контрактах;    -   обеспечение   совместимости  с  непосредственно   оказываемымиуслугами;    - разработка  критериев,  которые должны быть включены в контрактыдля оценки исполнения;    - оценка удовлетворенности пациентов медицинскими услугами.    Отделение лицензирования:    Это отделение будет отвечать за:    -   лицензирование  частных  и  государственных  медучреждений   вобласти.     3) Отдел профилактики заболеваний и укрепления здоровья    Этот отдел будет:    - оценивать состояние здоровья населения;    - проводить оценку потребностей населения в медицинских услугах;    -  разрабатывать  стратегии, отвечающие  запросам  здравоохраненияобласти и разрабатывать текущие планы действий;    -  внедрять  контрактную  систему  путем  координации  действий  сконтрактным отделом;    -  определять  потребность  в обучении персонала  по  отношению  кразрабатываемым стратегиям;    -  разрабатывать  программы  обучения для  медицинских  работниковобласти, руководствуясь основными направлениями, разработанными МЗ.     4) Отдел гигиены окружающей среды    Отдел будет отвечать за реализацию политики МЗ в  данной  сфере  иосуществлять  мониторинг  на местах, тестирование,  а  также  принятиенеобходимых мер.     5) Отдел информационной статистики    Основные функции:    - сбор статистической информации;    - анализ собранных данных;    - передача данных в МЗ;    - составление отчетов о состоянии здоровья населения в области;    - решение текущих вопросов,  имеющих  отношение  к  информационнойсистеме здравоохранения.     6) Отдел административной поддержки    Этот отдел будет оказывать поддерживающие услуги  для  обеспеченияежедневной  работы  облздравов.  В  долгосрочной  перспективе,   когдабольницы  получат  автономию по назначению кадров,  этот  отдел  будетответственным  за  назначение кадров в небольших  сельских  больницах,обучение этих кадров.     7.2.3. Взаимоотношения между Министерством здравоохранения                             и облздравами     МЗ  будет   отвечать  за получение средств и их  распределение  пообластям  в  соответствии с их потребностями,  а также за  утверждениебюджетных планов и планов инвестиций областей.    МЗ будет устанавливать нормы и Правила оказания медицинских услуг,сбора  информации,  условий для кадров,  качества  услуг,  оказываемыхмедучреждениями  и их аккредитацию.  МЗ будет осуществлять  мониторингмедицинских услуг областями с точки зрения эффективности.    Области  возьмут  на  себя  ответственность  за  стратегическое  итекущее  планирование,   закупки и заключение  контрактов.  Они  будутрассчитывать    потребности   населения   в    медицинских    услугах,здравоохранении, разрабатывать планы,  принимая во внимание  имеющиесясредства,   приоритеты  области,  размещать и  производить  мониторингконтрактов, а также оказывать услуги на коммунальном уровне.    Роль МЗ, облздравов и медучреждений в разнообразных функциях услугздравоохранения представлены в таблице 12.     Таблица 12. Распределение функций учреждения здравоохранения на                            разных уровнях----------------------------------------------------------------------- Ответственный орган | Министерство  |   Облздрав    |Поставщики услуг                     |здравоохранения|               |(больницы, СЭС                     |               |               |ГГПЗ и т.д.)---------------------|---------------|---------------|-----------------  Задачи             |               |               |- Общественное       |Законодательная|               |здравоохранение      |база           |               |- Проверка качества  |Установка      |Мониторинг     |Надзор/проверка,питьевой воды,       |стандартов и   |               |укрепление мерпродуктов питания,   |лимитов;       |               |здравоохранения,контроль отравляющих |методов        |               |лабораторныевеществ и            |измерений,     |               |проверкирадиоактивности,     |надзор;        |               |(химические ипроверка водоемов и  |специальные    |               |бактериологичес-вредных для здоровья |меры           |               |кие)веществ (безопасность|               |               |химии)               |               |               |- Лицензирование     |Политика,      |               |        -обеспечения          |выработка      |               |лекарствами          |стандартов,    |               |                     |проверка,      |               |                     |лицензирование |               |  Меры по            |               |               |  профилактике и     |               |               |  охране здоровья    |               |               |- Обучение здоровому |Разработка     |Планирование   |Реализацияобразу жизни         |основных       |               |                     |направлений и  |               |                     |реализация     |               |- Вакцинация         |Разработка     |Планирование   |Реализация                     |политики, прог-|               |                     |раммирование,  |               |                     |обеспечение    |               |                     |вакцинами      |               |- Предотвращение     |Разработка     |Планирование и |        -наркомании           |политики,      |проведение     |                     |кампании       |кампаний       |- Борьба с вирусными |Регистрация,   |Контроль за    |Реализация,бактериальными и     |требования     |реализацией    |отчетностьпаразитарными        |эпидемиального |               |болезнями            |контроля       |               |  Лечебная помощь    |               |               |- Стоматологическое  |Разработка     |Планирование,  |Поставкаобслуживание         |политики       |подписание     |                     |               |контрактов     |- Стационарное       |Разработка     |Планирование,  |Поставкалечение острых       |политики,      |оплата,        |заболеваний          |установка норм |подписание     |                     |               |контрактов,    |                     |               |аккредитация   |- Длительное         |       -       |       -       |        -стационарное лечение |               |               |  Обучение,          |               |               |  дальнейшее обучение|               |               |  и специализация для|               |               |  медработников      |               |               |- Обучение врачей    |Разработка     |       -       |Обучение                     |политики,      |               |(Медицинский                     |программы,     |               |институт)                     |установка норм,|               |                     |утверждение    |               |- Непрерывное        |Разработка     |               |Обучение/Центробучение врачей      |политики,      |               |последипломного                     |установка норм,|               |обучения, научно-                     |аккредитация   |               |исследовательские                     |               |               |институты,                     |               |               |медицинская                     |               |               |ассоциация- Обучение и         |Разработка     |Администрирова-|Реализациядальнейшее обучение  |политики,      |ние            |(медицинскиедля: медсестер,      |установка норм,|               |училища)психотерапевтов,     |утверждение    |               |лаборантов,          |программы      |               |радиологов и т.д.    |               |               |  Финансирование     |               |               |  здравоохранения    |               |               |- Распределение      |Законодательст-|Оплата         |Обеспечениересурсов             |во,            |поставщикам    |информацией                     |распределение в|               |                     |области        |               |- Бюджетные планы    |Общее          |Областные      |Обеспечение                     |финансирование,|бюджетные      |информацией                     |утверждение    |планы,         |                     |областных      |переговоры с   |                     |бюджетных      |Министерством  |                     |планов         |               |- Установка премий   |Разработка     |               |Обеспечение                     |политики,      |               |информацией                     |установка      |               |                     |премий         |               |- Установка цен      |Разработка     |Ценообразование|Обеспечение                     |политики,      |               |информацией                     |установка норм |               |- Составление        |Разработка     |Составление    |Обеспечениеконтрактов           |политики,      |контрактов с   |информацией                     |установка норм,|поставщиками   |                     |руководств     |               |- Оценка исполнения  |Установка норм |Реализация     |Обеспечение                     |               |               |информацией- Аккредитация       |Установка норм |Реализация     |- Наблюдение         |Основная       |               |                     |обязанность    |               |- Планирование       |Окончательное  |Подготовить    |инвестиций           |утверждение    |планы          |                     |               |инвестиций и   |                     |               |обговорить с МЗ|- Управление кадрами |Разработка     |Реализация     |Реализация                     |политики,      |               |                     |установка норм |               |- Отношения с другими|Основная       |В рамках       |В рамках проектастранами и           |обязанность    |проекта        |международными и     |               |               |двусторонними        |               |               |организациями        |               |               |-----------------------------------------------------------------------    Бюджетные процессы    МЗ получит  общий  бюджет на нужды здравоохранения из Министерствафинансов  и  затем  решает  его  распределение  по  областям.   Каждаяобласть  должна  подготовить  ее  бюджетный план и вести переговоры  сМЗ  с  точки  зрения адекватности политики и приоритетов, определенныхМинистерством. Бюджеты областей будут утверждаться МЗ.     Процессы капитальных инвестиций    Каждая область  оценит  свои  собственные потребности и подготовитсвои  инвестиционные  планы  и бюджеты.  Это  охватит  инвестиции  длястроительства   новых  зданий,   и  приобретение  высокотехнологичногооборудования.  Облздравы должны получать консультации по поводу   этихпланов  и одобрения от Министерства здравоохранения.    Часть  средств  поступит от МЗ и часть (которая  составит  большуюдолю)  из  областных  фондов здравоохранения.   Функции  реализации  ипроведения тендера могут быть выполнены облздравами.    Технический   компонент   ставит  перед   собой   основной   цельюобеспечение адекватного понимания менеджерами технических аспектов  ихработы.  Этот компонент будет иметь отношение к управлению  ресурсами.Они   должны  обучиться  эффективному  распределению  и  использованиюсредств.    Программа обучения должна включать следующее:    - демография, эпидемиология и статистика;    -   заразные   заболевания,    проблемы   здоровья   и   экологии,профессиональные заболевания и другие проблемы общественного здоровья;    - экономика  здравоохранения,  финансовое  управление;  финансовоепланирование, бухучет;    -   социальные  науки,  проектирование  и  методология  проведенияисследований;    - информационные и компьютерные системы;    - укрепление здоровья;    - методы планирования, оценки и обеспечения качества;    - политика здравоохранения;    - управление услугами здравоохранение;    - управление кадрами и планирование кадров;    - моделирование и принятие решений.    Комбинирование  и  пропорции различных тем будут  варьироваться  всоответствии  с  уровнем и должностями управляющих.   Необходимые  длявыполнения этих функций навыки суммированы в Таблице 13. Курс обучениябудет  подготовлен   в  форме модулей для того,  чтобы  каждая  группамогла  получить адекватные комбинации различных модулей,   которые  быудовлетворяли их индивидуальным потребностям.    Модуль по управлению и лидерству ставит перед собой целью обучениеинструментам  менеджмента, которые помогут менеджерам вести  остальныхза   собой  для  достижения  поставленных  целей.  Этот  модуль  будетфокусировать  внимание на таких темах как:  определение  и  достижениецелей,    принятие   решений,   поиск  решения  проблем,   наращиваниеконсенсуса, мотивация, управление,  оценка,  коммуникативные   навыки,управление     совещаниями   и   встречами,    управление   стрессами,распределение времени, управление качеством.     Обучение менеджеров на будущее    Непрерывная система  обучения  для  обучения  управляющих  сектораздравоохранения   будет   разработана  в  будущем.   Важным   в   этомотношении  является создание Института общественного  здравоохранения.Детали   по  организации   Института   общественного   здравоохраненияпредложены  ниже.  Программа обучения должна   быть   разработана   надлительный  период  в 1996-1997 годы.     Процесс обучения управлению    Первоначально планируется подготовка управляющих на уровне  МЗ,  азатем   планируется   подготовка  облздравов.    Обучение   менеджеровмедучреждений  будет проводиться таким образом,  что  особое  вниманиебудет  уделяться управляющим стационарами.    Этот процесс потребует привлечения  международной  помощи.  Первымшагом  разработки будет определение программы для обучения без  отрываот производства,  а также для обучения аспирантов.  Для обучения будетиспользована модульная система.    Вторым  шагом будет подготовка обучающих (педагогов).  Они  уже  ктому  времени  ознакомятся с процессом,  т.к. участвовали  в  процессеразработки  программы  обучения.  В  зависимости  от  наличия  средствобучение  педагогов  может быть проведено за рубежом.   Третьим  шагомбудет  обучение менеджеров "на местах".  Первоначальные занятия  будутпроводиться   совместно   с  международными  экспертами   и   местными"обучающими  кадрами",  а затем сам процесс обучения будет  передан  вруки  местных педагогов.  Эти местные  преподаватели (педагоги) станутядром по постдипломному обучению.     Институт общественного здравоохранения (ИОЗ)    Основные задачи:    а) разработка нормативных документов;    б) непрерывное  обучение  медработников  в  области  общественногоздравоохранения;    в)  научно-исследовательская  работа  по  проблемам  общественногоздоровья.    Этот институт  в начале будет проводить короткие курсы по обучениюдля  имеющихся  управленческих  кадров.   Причем,   на  первоначальномэтапе слушателями станут имеющийся персонал на уровне МЗ и облздравов.    Институт   будет  играть  важную  роль  в  мониторинге  и   оценкепроведения реформ.     Таблица 13. Матрица предметов и навыков, требуемых от управляющих               МЗ и региональных органов здравоохранения-----------------------------------------------------------------------Должности |   Министерство здравоохранения   |   Региональные органы          |                                  |     здравоохранения----------|----------------------------------|------------------------- Предметы |ГУКВ|Фи-|Ка-|Фар-|Профи-|Здо-|Ин- |Фонд|За-|Профи-|Эко-|Ин-          |    |на-|дры|ма- |лакти-|ро- |фор-|здо-|ку-|лакти-|ло- |фор-          |    |нсы|   |ко- |ка,   |вье,|ма- |ро- |пки|ка,   |гия |ма-          |    |   |   |ло- |укреп-|эко-|ция,|вья |   |укреп-|и   |ция,          |    |   |   |гия |ление |ло- |ста-|    |   |ление |здо-|ста-          |    |   |   |    |здо-  |гия |тис-|    |   |здо-  |ро- |тис-          |    |   |   |    |ровья |    |тика|    |   |ровья |вье |тика----------|----|---|---|----|------|----|----|----|---|------|----|----Демография| х  |   | х |    |  х   |    | х  |    |   |  х   |    | хЭпидемио- | х  |   | х | х  |  х   | х  | х  |    | х |  х   | х  | хлогия     |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Статистика| х  | х | х |    |  х   | *  | х  |    | х |  х   | *  | хЗаразные  | х  |   |   |    |  х   | х  |    |    |   |  х   | х  |болезни   |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Экология и| *  |   |   |    |  *   | х  |    |    |   |  *   | х  |здоровье  |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Профессио-| *  |   |   |    |  *   | х  |    |    |   |  *   | х  |нальные   |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |болезни   |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Экономика | х  | х | * | *  |  х   | *  | *  | х  | х |  х   | *  | *здраво-   |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |охранения |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Управление| х  | х | * | *  |      | *  |    | х  | х |  х   | *  | *финансами |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Финансовое| х  | х |   |    |      |    |    | х  | х |      |    |планирова-|    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |ние       |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Бухучет   |    | х |   |    |      |    |    | х  | х |      |    |Соцтеория |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Методы ис-|    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |следования|    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Укрепление| х  |   |   |    |  х   | х  |    | х  |   |  х   | х  |здоровья  |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Информаци-| х  | х | х | х  |  х   | х  | х  | х  | х |  х   | х  | хонные     |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |системы   |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Компьютеры| х  | х | х | х  |  х   | х  | х  | х  | х |  х   | х  | хМетоды    | х  | х | х | х  |  х   | х  | х  | х  | х |  х   | х  | хпланирова-|    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |ния       |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Оценка и  | х  | х | х | х  |  х   | х  | *  | х  | х |  х   | х  | *качествен-|    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |ный анализ|    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Политика  | х  | х |   |    |  х   |    |    | х  | х |      |    |здраво-   |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |охранения |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Общее     | х  | х | х | х  |  х   | х  | х  | х  | х |  х   | х  | хуправление|    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Кадровое  | х  |   | х |    |      |    |    |    |   |      |    |управление|    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Принятие  | х  | х | х | х  |  х   | х  | *  | х  | х |  х   | х  | *решений   |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Законода- | х  | х | * | х  |  *   | х  |    | х  | х |  *   | х  |тельство  |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |здраво-   |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |охранения |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |Личные    | х  | х | х | х  |  х   | х  | х  | х  | х |  х   | х  | хумения    |    |   |   |    |      |    |    |    |   |      |    |-----------------------------------------------------------------------                      8. КАДРЫ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                         8.1. Кадровая политика     После обретения страной независимости и изменения экономических  исоциальных   условий,   кадровая  политика  в  Кыргызской   Республикепретерпевает   изменения   и  направлена  на   решение   проблем   какколичественного,  так  и  качественного характера.   Основные  задачи,которые необходимо решить, могут быть сгруппированы как:    1. Изменение  количества  медицинских  работников  до оптимальногоуровня, рациональное их географическое распределение;    2. Улучшение условий труда медицинских работников;    3.  Повышение  качества  труда, навыков  и  знаний  у  медицинскихработников, пересмотр требований, предъявляемых к ним;    4.   Совершенствование   системы  медицинского   образования   дляобеспечения высококвалифицированными кадрами, подготовка врачей  общейпрактики;    5.  Внедрение  в  республике  системы выдвижений,   обеспечивающихсвоевременное назначение нужных специалистов на соответствующие посты.                8.2. Планирование кадров здравоохранения     Кадровая политика советского периода была направлена на постоянноенаращивание   числа   медицинских работников,  потребность  в  которыхбыла  завышена.  В результате, в настоящее время в Кыргызстане имеетсядостаточное   количество   медицинского персонала,   особенно  врачей,при  этом  имеется  значительная  неравномерность  их  географическогораспределения.   В    создавшихся   экономических   условиях   назреланеобходимость совершенствования планирования кадров, направленная на:    -   определение  количества  и  качества  кадров  здравоохранения,требуемое для предоставления определенных видов услуг;    - обеспечение  необходимым  числом  персонала  в требуемом месте внужное время, при минимальных затратах;    -   соответствие   укомплектованности  штатов  требуемому   объемуоказываемых медицинских услуг.    Планирование  кадров  осуществляется  на  макро-  и  микроуровнях.Микропланирование выполняется на территориальном и районном уровнях  иохватывает  все  или  определенные  услуги  и  бывает,   как   правилократкосрочным (расчет производится на 1-5 лет). Основной целью данногопланирования   является  разработка  стратегий  более  эффективного  ирационального управления кадрами для достижения поставленных  задач  вобласти    предоставления    медицинских   услуг.    Макропланированиеосуществляется    на    государственном    и    областном     уровнях.Распространяется   на    все    медицинские   услуги    и     являетсядолгосрочным  (расчет  дается  на  10-30  лет).   Данное  планированиепроизводится с целью формирования общих вариантов политики  в  областиподготовки    и    размещения    кадров,    отвечающие    потребностямздравоохранения в условиях недостаточного финансирования.    Планирование на макроуровне необходимо в тот период, когда системаобеспечения  услугами  трансформируется  и  требует  подготовки  новыхкатегорий   медработников.  В  настоящее  время Кыргызстан  переживаетпериод    преобразований.   Экономические   трудности    и    проблемыэффективности  выдвигают   на  первый  план вопросы  более  экономногоиспользования государственных ресурсов, включая кадры.    Необходимо не  только  готовить  планы,  но также мониторировать икорректировать   их   соответственно  экономической   и   политическойситуации.  Разработка   планов   будет  производиться  соответствующимподразделением Министерства здравоохранения в тесном сотрудничестве  сГУКВ.    Для    процесса   разработки  планов  может  быть   примененакомпьютерная  модель прогнозирования обеспеченности  и  потребности  вкадрах  здравоохранения,  разработанная  в  Штаб-квартире  ВОЗ.   Нижепредставлен сценарий, разработанный с использованием этой модели,  дляопределения  уровня  обеспеченности и потребности  в  медработниках  врамках программы реформирования здравоохранения в Кыргызстане.     8.2.1. Прогнозы кадровой политики     Данные    за   базовый   год   взяты   из   отчетов   Министерстваздравоохранения,   Министерства  финансов  и  Национального   комитетапо  статистике.  Предположения о ежегодном  темпе  роста  основаны  наизучении   тенденций  за  предыдущие  годы,  которые  определялись   сиспользованием  данных из тех же источников.  Поставленные  задачи  поопределению    потребности,   отражают  основные   варианты   политикиреформирования    здравоохранения,     разработанные     Министерствомздравоохранения в рамках проекта "Манас".    В   качестве    базового  года  взят  1993   год.    Моделированиеобеспеченности кадрами автоматически производится на 30  лет  до  2023года.   Оптимальный период для прогнозирования потребности -  20  лет,т.к.  в  условиях  постоянно меняющейся обстановки было  бы  нереальноустанавливать  цели  на  более длительный период.   Основные  цифры  ивыводы,   полученные в результате экспериментального моделирования  пообеспеченности  и  потребности кадров приводятся (см.приложение 3).    В   таблице  приведены  результаты  моделирования  потребности   иобеспеченности кадрами.     Таблица 14. Прогнозируемая потребность и обеспеченность              медработников для базового и целевого года-----------------------------------------------------------------------            |             1993              |           2013            |-------------------------------|--------------------------            |Фактическое число медработников|Потребность|Обеспеченность------------|-------------------------------|-----------|--------------Врачи       |              12647            |   13051   |    13157Медсестры   |              28778            |   26418   |    27837Акушерки    |               3649            |    6020   |     6001Фельдшеры   |               3616            |    1703   |     1837Стоматологи |               1229            |    1347   |     1443Провизоры   |               1066            |    1138   |     1217----------------------------------------------------------------------- Определение  потребности и обеспеченности  фельдшеров  и  акушерокможет производиться с помощью разных моделей. Это зависит от измененияих функций при перемещении с одного места работы на другое.  Фельдшерыотносятся  к среднему медперсоналу с ограниченными лечебными функциямидля  работы   в   фельдшерско-акушерских пунктах  (ФАП).   Их  функцииограничены оказанием доврачебной помощи при первом обращении  пациентав   лечебное  учреждение  в  сельской  местности.  В  настоящее  времяфельдшеры принимаются на работу почти во все типы лечебных учреждений,хотя  и   не   всегда выполняют конкретные функции в этих учреждениях.Следовательно,  потребность в фельдшерах в будущем будет  сокращаться.Акушерка  оказывает  помощь  женщинам  и новорожденным  в  учрежденияхПМСП  и  специализированных акушерско-педиатрических учреждениях.  Этиприоритетные услуги потребуют большего числа акушерок, чем в настоящеевремя.    По   программе  реформирования  здравоохранения  особое   вниманиеуделяется  развитию  услуг  общего  профиля.   В  настоящее  время   вреспублике  отсутствуют  врачи  общей практики  (ВОП),  поэтому  будетосуществляться подготовка  этой  категории  медперсонала.   Подготовкабудет   проводиться   в  высших  учебных  заведениях   по   специальноразработанным  программам,  переподготовка   -  в  центре  непрерывнойподготовки медицинских и фармацевтических работников. Целевой  группойбудут  участковые педиатры и терапевты. На раннем этапе система  будетфункционировать за счет ВОП, переподготовленных из числа терапевтов  ипедиатров, для работы в секторе ПМСП; однако,  по мере подготовки  ВОПв  высших  медицинских учебных заведениях потребность в переподготовкеих из числа работающих специалистов  будет сокращаться.    Таблица 15  отражает потребность в ВОП при новой системе,  наличиеформально подготовленных ВОП и потребность в переподготовке.     Таблица 15. Наличие ВОП и потребность по годам-----------------------------------------------------------------------                                          | 1998 | 2003 | 2008 | 2013------------------------------------------|------|------|------|-------Потребность                               | 2138 | 2458 | 2837 | 3309Наличие (официальная подготовка)          |  116 |  691 | 1241 | 1742Потребность в переподготовке              | 2022 | 1767 | 1596 | 1567-----------------------------------------------------------------------    Последний ряд в таблице показывает необходимость в подготовке  ВОПиз  числа  работающих специалистов.  Однако нереально  переподготовитьтакое  количество  врачей к 1998 году. Более того, данная  потребностьпредполагает,    что    система    здравоохранения   будет   полностьюперестроена   по  всей  республике,  что  также  невозможно.   Поэтомупотребность  будет значительно  ниже,  чем приводится в таблице.   Темне   менее,    переподготовка  должна  осуществляться  по  интенсивнымпрограммам,    чтобы   обеспечить  достаточное   количество   ВОП   напредстоящие  годы и в наиболее краткие сроки. Следует  заметить,   чтопотребность  в  последующие  годы  будет   удовлетворяться   за   счетспециалистов, подготовленных в предыдущие годы.    Обязанности медсестер будут пересмотрены. Учитывая, что затраты намедсестер   меньше,   чем  на врачей и они более  эффективны  с  точкизрения   затрат   при  выполнении  определенных  обязанностей,   важновыработать  политику по использованию медперсонала среднего  звена  наработах,  для  которых достаточно их квалификации.   Это  совпадает  спотребностью,  направленной на сокращение количества врачей.    Планы  и  стратегии  кадровой политики  направлены  на  выполнениевышеуказанной   потребности.  Необходимое  количество  поступающих   вучебные   заведения   для   пополнения  медперсонала   приводится    вприложении  (таблица 3).     Таблица 16. Число поступающих в учебные заведения для обучения                 по различным специальностям по годам-----------------------------------------------------------------------                      | 1993 | 1998 | 2003 | 2008 | 2013 | 2018 | 2023----------------------|------|------|------|------|------|------|------Врачи                 |  638 |  675 |  675 |  675 |  675 |  675 |  675Медсестры             | 2582 | 2900 | 2900 | 2900 | 2900 | 2900 | 2900Акушерки              |  400 |  559 |  650 |  650 |  650 |  650 |  650Фельдшеры             |  478 |  250 |  200 |  150 |  150 |  175 |  175Стоматологи           |  147 |  100 |  100 |  100 |  100 |  100 |  100Провизоры             |   48 |   80 |  100 |  100 |  100 |  100 |  100-----------------------------------------------------------------------     Прогнозируемая обеспеченность  кадрами  приводится  в  последующейтаблице и  вытекает  из  количества  поступающих  в  учебные  заведения(см.таблицу 16).      Таблица 17. Прогнозируемая обеспеченность медицинскими кадрами-----------------------------------------------------------------------                      | 1993 | 1998 | 2003 | 2008 | 2013 | 2018 | 2023----------------------|------|------|------|------|------|------|------Врачи                 |12646 |11676 |11478 |12361 |13157 |13842 |14429Медсестры             |28778 |27088 |26089 |26505 |26837 |28192 |29086Акушерки              | 3649 | 4069 | 4847 | 5532 | 6001 | 6577 | 6977Фельдшеры             | 3616 | 3058 | 2502 | 2090 | 1837 | 1845 | 1850Стоматологи           | 1229 | 1203 | 1238 | 1317 | 1443 | 1546 | 1630Провизоры             | 1066 |  975 | 1026 | 1105 | 1217 | 1304 | 1371-----------------------------------------------------------------------     Наблюдается тенденция умеренного увеличения для  основных  катего-рий, связанная с ростом населения и медицинского обслуживания. Это пот-ребует большего количества медперсонала,  чем раньше и может быть  дос-тигнуто  скорее  за счет снижения роста потерь,  чем за счет увеличенияприема студентов в учебные заведения.     Таблица 18 показывает в сравнении соотношение количества населенияна 1 медработника в базовом и целевом году.      Таблица 18. Соотношение население/медработник в базовом и целевом                 году-----------------------------------------------------------------------                      |          1993         |          2013----------------------|-----------------------|------------------------Врачи                 |           353         |           449Медсестры             |           155         |           220Акушерки              |          1225         |           983Фельдшеры             |          1206         |          3213Стоматологи           |          3636         |          4090Провизоры             |          4192         |          4848-----------------------------------------------------------------------    Наблюдается    тенденция   увеличения   соотношения    для    всехмедработников,  за исключением акушерок, т.к. существует их избыток  вбазовом   периоде,   и  их  количество  достаточно   для   обеспеченияприемлемого    уровня  обслуживания  в  соответствии  с  требованиями,обозначенными в Мастер-плане реформы здравоохранения.     8.2.2. Значение кадровой политики     Хотя  общая  предполагаемая  тенденция  роста  медицинских  кадровнезначительная, все зависит от конкретной профессиональной  категории,планирование  для  которой осуществляется в рамках  политики  реформы.Например,  запланировано  увеличение  количества акушерок и сокращениеколичества  населения обслуживаемого одной акушеркой.  Это  связано  стем,  что  от   них   ожидается   более эффективное  медико-санитарноеобслуживание   на   коммунально-общинном  уровне  с  целью   улучшениясостояния  здоровья  матери  и ребенка.   Более  того,   предусмотреносокращение   числа   фельдшеров.   Это   вызвано   необходимостью   ихтрудоустройства только в учреждениях  ПМСП  с целью более эффективногоиспользования их рабочей силы и квалификации.    При прогнозировании  обеспеченности  медперсоналом  предполагалосьсокращение  роста  потерь. Основной целью кадровой  политики  являетсясокращение  роста  потерь  до  запланированного  уровня.   Для   этогонеобходимо   улучшить   схемы   возмещения   потерь  для   поддержаниянеобходимого    уровня    занятости    в    государственном    секторездравоохранения.   Более  того,  в  настоящее  время    имеют    местонеоплачиваемые длительные отпуска среди женщин-медработников. С  цельюсокращения  этих  временных  потерь  будут  внедряться  гибкие   схемызанятости,  такие  как  неполный рабочий день  или  временная  работа.Необходимо  ввести курсы  переподготовки  для  тех,  кто приступает  кработе после длительного перерыва.  Кроме того, можно сократить потерипри  подготовке студентов за счет совершенствования системы  приема  вучебные  заведения и пересмотра обучающих программ,  с целью выявленияскрытых  причин  неуспеваемости.  Другая область для  исследований   -это   приток  выпускников  из  зарубежных учебных  заведений  и  оттоквыпускников   местных   учебных   заведений   за   рубеж.    Программысотрудничества   и   обмена с другими странами СНГ  могут  в  какой-тостепени   облегчить  проведение  мониторинга  за  притоком  и  оттокомвыпускников.    В  соответствии  с  политикой занятости в целевом  году,  где  всефельдшеры,   70%  акушерок и 30%  медсестер будут заняты в учрежденияхПМСП,  подготовка   этих   категорий   медработников  должна  включатьпредметы  для оказания первичной доврачебной медицинской помощи.   Онидолжны быть хорошо подготовлены для выполнения своих обязанностей.     8.2.3. Дальнейшие этапы планирования кадров здравоохранения     Прогнозирование обеспеченности  и потребности в кадрах должно бытьруководством  для  планирования  и  разработки  политики  в   будущем.Отдельные   вопросы   разработки политики,  связанные  с  составлениемпрогнозов,  требуют дополнительного изучения и тщательной  разработки.Кроме   того, исследование должно осуществляться в комплексе с  другойработой, проводимой по проблемам управления кадрами.    Планирование кадров  является  поступательным  процессом.  Следуетучитывать,    что  Кыргызстан  переживает  переходный   период,    прикотором  только  происходит формирование вариантов политики.  Поэтому,прогнозирование  будет выполняться повторно через  год  или  два.  Этопозволит   учесть   любые  изменения  при  формировании   политическихтенденций,  т.к. некоторые из них,  такие как приватизация и  развитиечастного сектора,  в большей степени зависят от других структур,  а неот  Министерства  здравоохранения. Планирование  кадров  должно  статьнеотъемлемой составной частью общей системы планирования и  управленияb секторе здравоохранения.                          8.3. Обучение кадров     8.3.1. Структура медицинского образования     Медицинское образование  в  Кыргызстане обеспечивается МедицинскойАкадемией,    медицинскими   факультетами   Ошского    и    Кыргызско-Славянского университетов и 10 медицинскими училищами. Как и  во  всехстранах  бывшего  Советского Союза, оно было  основано  на  подготовкеспециалистов,   профиль  которых  не  отвечает  современным   запросамобщества.    Постановление  Правительства  от  6  февраля  1996   года   N   56предусматривает   разработку   мер  по оптимизации  сети  и  структурывысших  учебных  заведений с учетом развития государственного  сектораобразования.    Согласно этого постановления и программе "Манас" по реформированиюздравоохранения    предполагается    создание    единой    ступенчатойнепрерывной  системы  медицинского образования  в  рамках  МедицинскойАкадемии.    Медицинский    институт   представляет   собой   первую    ступеньспециального  обучения, обеспечивающую базовую  подготовку  врачей.  Вструктуре мединститута предполагаются следующие факультеты - лечебный,стоматологический, санитарно-гигиенический, фармацевтический.    Лечебный факультет создается путем слияния существующих  лечебногои   педиатрического  факультетов,  что  обосновывается  необходимостьюподготовки  врачей  общей практики.  Программа  лечебного   факультетавключает  дисциплины, способствующие получению базового образования  сориентацией   на   оказание   первичной   медико-санитарной    помощи.Выпускники    этого    факультета   получают   право   самостоятельнойпрактической  деятельности после прохождения последующей специализациикак  по общей практике,  так и  по другим специальностям, определяемымМинистерством здравоохранения.    Предлагается этапный переход к подготовке врача общей практики. Напервом  этапе  студенты третьего и более старших курсов,  которые  ужеобучаются по существующим учебным программам, продолжат обучение до  5курса   и   далее  будут  проходить 2-х годичную подготовку  по  общейпрактике,  по  окончанию  чего  выпускники  приобретают  право   общейпрактики.  Ограниченное  количество (определяемое Минздравом) наиболееспособных   выпускников   (по   рекомендации   преподавателей   и   ихсобственному    желанию)   продолжит  обучение  для  получения   узкойспециальности     терапевтического,     педиатрического,       акушер-гинекологического,  хирургического  профиля,  в  том  числе  челюстно-лицевого   хирурга,    с  последующей  сдачей  тестов   и   получениемсоответствующего сертификата.    На  втором  этапе  начнется обучение по новым  учебным  программамстудентов,   сегодня  обучающихся на 1-2 курсе и  будущих   студентов.После  окончания   института  специализация по  общей  практике  будетпроводиться наравне с другими специальностями.  Для внедрения  второгоэтапа  существующие  ныне  учебные  программы должны быть пересмотреныв течение 2-3 лет.    Стоматологический факультет  - предлагается пересмотреть программус  укорочением  срока  обучения с ориентацией на  подготовку   врачей-стоматологов для оказания помощи в основном в амбулаторных условиях.    Санитарно-гигиенический факультет -  выпускает  санитарных  врачейдля  контроля  безопасности продуктов питания и  среды,   связанных  сусловиями обитания человека и эпидемиологической ситуацией.    Фармацевтический факультет  -  предлагается более укороченный срокобучения,  выпускает специалистов по изготовлению,  контролю  качестваи  реализации лекарств.  Представляется также целесообразным  изменитьназвание  присваиваемой квалификации "провизора"  на  "фармацевта",  а"фармацевта"  на  "ассистент фармацевта" согласно принятой  в  мировойпрактике терминологии.    Выпускники       санитарно-гигиенического,      фармацевтического,стоматологического факультетов после прохождения 1-годичной подготовкина     соответствующей    базе    получают    право    самостоятельнойдеятельности (лицензию).    Обучение остального  медицинского персонала будет осуществляться вмедицинских  училищах  с  программой  обучения  от  2  до  3  лет   последующим специальностям:    - медицинская сестра;    - фельдшер;    - акушер;    - фельдшер-акушер;    - зубной техник;    - санитарный фельдшер;    - фармацевт (ассистент фармацевта).    Для улучшения  качества подготовки среднего медицинского персоналанеобходим  пересмотр  программ  обучения  в  медицинских  училищах   исоздание  новых.  При  взятом направлении правительства  на  улучшениесестринского   дела,    следует  рассмотреть  вопрос   о   возможностипродолжения    образования   медицинских   сестер   по   специальности"медицинская  сестра,  организатор и преподаватель сестринского  дела"на   базе    либо   факультета   медицинских  сестер  при  МедицинскойАкадемии, либо медицинского колледжа.    Необходимо также предусмотреть краткосрочные  курсы  для  обучениятехнических   медицинских  сестер,  которые  будут  осуществлять  уходза больными в стационарах.     Учебные заведения    Условия  учебных  заведений требуют их  улучшения  как  физическойинфраструктуры, так оборудования и средств обучения.    В  этой  связи  будет  проведено исследование  по  рационализации,которое  коснется затрат, количества, управления и организации учебныхзаведений.  Условия  каждого  медицинского  учебного  заведения  будутоцениваться при окончательном принятии решений.    Важным   вопросом,   требующим  решения   в   рамках   структурнойперестройки  является взаимодействие Медицинской Академии с  лечебнымиучреждениями,  на  базе которых располагаются клинические  кафедры.  Внастоящее  время  значительное количество городских и  республиканскихлечебных   учреждений   являются   базами  Медицинской  Академии   дляобучения студентов непосредственно у постели больного. Взаимоотношениямежду   учебными  кафедрами   и  лечебными  учреждениями  регулируютсявременным  Положением  о клинической больнице.   Однако,   в  связи  спереходом лечебных учреждений на новые механизмы хозяйствования данныевзаимоотношения  вступают в противоречие.  Особенно тяжелое  положениесложилось   на  стоматологических  кафедрах,   в  связи  с   переходомстоматологических   поликлиник   на   хозрасчет.    Здесь    полностьюпрекратилось     обеспечение    учебного     процесса      необходимымстоматологическим    оборудованием  и   медикаментами.    В   условияхизменения    принципов   финансирования   с   койки    на    подушевоефинансирование, без должных механизмов урегулирования эти противоречияпроявятся на всех клинических базах Медицинского института.    Для  решения   взаимоотношения   между  Медицинской  Академией   игоспитальными  базами в краткосрочный период (1996-1997)  предлагаетсясистема   договорных   отношений   между  субъектами.   В  МедицинскойАкадемии  должна  быть  специальная статья расходов,   для  заключениядоговоров  между  МА   и  больницами,  на базе которых  предполагаетсяпроведение учебного процесса.    Для обеспечения  учебного процесса на стоматологическом факультетепредлагается  создание  единого  учебно-производственного  центра   набазе одного или двух крупных стоматологических поликлиник.    В долгосрочный период возможно создание  собственной  госпитальнойбазы Медицинской Академии.     Прием в медицинские учебные заведения    Прием  в  Медицинский  институт  будет  осуществляться  на  основевступительных  экзаменов.   Будут приниматься  абитуриенты,  прошедшиеконкурсный  отбор  и взявшие на себя обязательство перед  государствомотработать  определенное  время в той географической местности  и  тойспециальности,  которые необходимы обществу.  Данные отношения   будутопределяться    Минздравом.   Предусматривается   пересмотр    порядкавступительных экзаменов.    Абитуриенты, не желающие принимать на себя какие-то  обязательстваперед государством, могут получить платное медицинское образование.    В среднесрочный период возможен переход  к  целевому  кредитованиюстудентов,   прошедших  конкурсный отбор.  После  завершения  обучениявыпускник должен погасить расходы за полученное образование. От оплатыза   обучение    могут  быть  освобождены  выпускники,    отработавшиеопределенное   время  в  той  географической  местности   и   по   тойспециальности,     в   которой   нуждается   общество    (определяетсяМинистерством здравоохранения).    Прием в медицинские училища будет также осуществляться  на  основеконкурсных   экзаменов.    Должны  быть  разработаны   соответствующиекритерии отбора.     Переподготовка    Как  уже  отмечалось,   в  лечебных учреждениях  первичного  звеназдравоохранения будут работать врачи общей практики,  но  в  настоящеевремя  их  в Кыргызстане нет. Для подготовки первой группы потребуетсянесколько  лет.   Поэтому  очень  важно переквалифицировать  имеющихсяврачей    для   выполнения  этой  функции.   Целевой  группой   станутучастковые  терапевты  и  педиатры.   Предполагается  проводить  такуюпереподготовку   в   несколько  этапов   краткосрочными  периодами  поспециально   разработанным  программам  на  базе  Центра   непрерывнойподготовки.     Непрерывное обучение    Система   непрерывного   обучения,    как   ступени   медицинскогообразования  будет  пересмотрена для всех работников  здравоохранения.Методология   и   организация  непрерывного   обучения   также   будутопределены. Литература, семинары и конференции будут обеспечиваться наразных уровнях в качестве инструментов непрерывного обучения.                         8.4. Управление кадрами     8.4.1. Найм на работу     Условия  приема   на  работу медицинских  работников  должны  бытьадаптированы в условиях новой системы.  Лечебные учреждения,  особеннобольницы,   будут   автономными  в управлении  кадрами  и  сами  будутопределять свои потребности в кадрах,  так как будут  управлять  своимглобальным  бюджетом   в  среднесрочной  перспективе  и  работать   поконтракту  в долгосрочной перспективе.  Персонал будет приниматься  наработу   управляющим  больницы после публикации объявлений  о  наличиивакансии. Работники СЭС, сельских и городских Центров первичной медико-санитарной  помощи,   ФАПов будут приниматься на  работу  управляющимиэтих  учреждений.  Учитывая выраженную неравномерность географическогораспределения врачей,  в краткосрочный период выпускники,   получившиесубсидируемое государством образование должны отработать  определенноевремя  в  сельской местности,  а в среднесрочный период  -  по  своемуусмотрению вместо погашения кредитов за свое обучение могут отработатьв   сельской  местности.   Введение  новых  механизмов,   таких    какавтономность  лечебных  учреждений  и  изменение  оплаты,   постепеннообеспечат  равновесие   распределения  кадров.   Условия  обязательнойотработки будут пересматриваться каждые 2-3 года.     8.4.2. Назначение на должности и переводы     Назначения и переводы на соответствующих уровнях будут совершатьсяс    согласия    управляющего   лечебным  учреждением   и   начальникаобластного  управления.  В долгосрочной перспективе назначения   будутоснованы    на   контрактах,  заключенных  с  медицинскими   лечебнымиучреждениями.     8.4.3. Карьера     Имеющаяся   система    профессиональных   уровней   сохранится   всреднесрочный период.  В дальнейшем будет разработана лестница карьерыдля медицинских  работников,  которая  будет  обеспечивать продвижениекак  по  вертикали,   так и по горизонтали. Система продвижений  будетразработана в отношении медработников всех уровней.     8.4.4. Описание обязанностей     Существуют такие описания функциональных обязанностей медицинскогоперсонала  всех  уровней.   Однако они должны  быть   пересмотрены   иболее  четко   определены в свете изменяющихся  условий.   Эту  работудолжно  провести  Министерство  здравоохранения  во  взаимодействии  спредставителями медицинских профессий.    При пересмотре функциональных обязанностей  следует  предусмотретьпередачу    некоторых    обязанностей   врача   менее   дорогостоящемуперсоналу среднего уровня.  Это повлечет за собой изменения в  штатныхнормативах.  Законодательные  документы также должны быть пересмотреныдля обеспечения внедрения новых описаний обязанностей.     8.4.5. Нагрузка и штатные нормативы     Необходимо пересмотреть существующую рабочую нагрузку медицинскогоперсонала,   так  как  предварительные  исследования  показали   оченьбольшую вариабельность нагрузки в различных медицинских учреждениях.    Штатные  нормативы   также  будут  пересмотрены  после  проведениясоответствующего  исследования,  с учетом новых описаний  обязанностеймедицинских работников, перераспределений нагрузки, а также финансовыхвозможностей.     8.4.6. Мониторинг и надзор     Регулярный надзор за работой должен повысить эффективность  труда.Функция   надзора  в  настоящее время затруднена  из-за  экономическихограничений  и  сводится к инспекции,  а не к надзору.  Надзор  долженставить  основной  целью определение недостатков для  их  последующегоисправления, предлагая при этом поддержку и руководство.  Мониторинг имеханизм надзора должны быть выработаны для осуществления этой задачи.Это  вызовет желание персонала работать хорошо,  и т.о. вызовет в  нихготовность изменить свои виды деятельности и поведение.     8.4.7. Оценка исполнения обязанностей     Исполнение  обязанностей  персонала должно  регулярно  оцениватьсяуправляющим  лечебных  учреждений.   Оценка  исполнения   обязанностейдолжна базироваться  на новых описаниях обязанностей и быть связана  срабочими  планами.  Министерство  здравоохранения  должно  разработатькритерии  и  основные  направления  для подобной оценки.  Существующиекритерии оценки исполнения обязанностей будут адаптированы.     8.4.8. Стимулы и вознаграждение     Существующая система оплаты медицинских работников будет сохраненав   краткосрочный   период,   однако  ее размеры  чрезвычайно  малы  идолжны  быть  пересмотрены.   В  среднесрочный  период  будет  введенасистема    дифференцированной   оплаты   труда   с   учетом   качестваобслуживания,  объема  и  вида медицинской  помощи,  профессиональногоуровня  медицинских  работников.  В  долгосрочный  период  медицинскиеработники будут оплачиваться на контрактной основе и управляющие будутуправлять этим процессом.                9. ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ     Классический   подход   для  разработки   информационной   системыздравоохранения(ИСЗ) состоит из 3 этапов:    1. Планирование,  при котором видение ИСЗ будет определено с  т.з.долгосрочных  перспектив  и  целей ИСЗ,  включая  анализ  существующейсистемы,   планирование  потребностей  в  информации,   технологии   ирелевантных человеческих ресурсов.    2.   Проект,   при   котором  структура  информационных   модулей,соответствующая технология и кадры будут подробно изучены  с  течениемвремени.    3. Реализация,  при которой действия, определенные в фазах проектапо  созданию  ИСЗ,  будут выполнены. В настоящее время  имеется  оченьмощная  инфраструктура для сбора данных и для их сведения воедино  длягенерирования  статистических данных для здравоохранения  Кыргызстана.Основной    проблемой   является   отсутствие   современных    методовгенерирования  информации   и   компьютерных   технологий,   а   такжеподходящих    кадров   для   трансформации   статистической    системыздравоохранения   в   ИСЗ.   Таким  образом,  используя   существующуюстатистическую  систему здравоохранения возможно  применение  быстрогометода  для  реформы  ИСЗ.  Этот метод не  предполагает  необходимостиприостановки  проектирования  и  реализации  фазы  проекта  до   концаизучения  анализа системы,  который определит информационные обучающиемодули  и  потребности  в технологии. Используя  существующую  системустатистики  здравоохранения,  возможна реализация  поставки  одной  изуслуг   здравоохранения параллельно с фазой общего анализа  системы  ипроектирования.   Как показано на рис.22 параллельно  с  долгосрочнымивидами  деятельности краткосрочная реализация выбранного приоритетногоинформационного модуля может быть разработана и могут быть  определенысоответственные  индикаторы  здоровья населения.  Этот  информационныймодуль  был  определен  как  информационный  модуль  первичного  звеназдравоохранения.  Детали  обсуждения  индикаторов  здоровья  населениябудут представлены в последующих разделах.                       9.1. Стратегия развития ИСЗ     Основной целью ИСЗ Кыргызстана является:    - принятие решения на всех уровнях;    - определение политики;    -   планирование,    реализация,   мониторинг   и   оценка   видовдеятельности;    - повышение эффективности поставки услуг здравоохранения;    - распределение ресурсов;    -   планировать,    реализовывать,   отслеживать    и    оцениватьдеятельность, имеющую отношение к здравоохранению;    - увеличить эффективность поставок медицинских услуг;    - выделять средства.    Для того, чтобы достичь вышеуказанных целей ИСЗ будет:    - собирать, анализировать и обрабатывать данные;    - генерировать и использовать информацию для тех,  кто отвечает запринятие решений на всех уровнях.    Вышеуказанные цели  могут  быть достигнуты Кыргызстаном при помощииспользования методик, приводимых ниже:     9.1.1. Сохранение и расширение существующей статистической системы                            здравоохранения     Принимая во  внимание  сильную инфраструктуру и последовательностьмежду  потребностями  управления  и  существующей  системы  статистикиздравоохранения, решено сохранить:    - существующую методику сбора данных и механизмов  потока  в  сетистатистики здравоохранения;    -  их  существующую  форму  и содержание с  некоторыми  небольшимиизменениями;    - имеющиеся данные, собираемые на уровне района.    Однако,  существующая  система  собирает  очень  мало  информации,которая  может  ответить  потребностям управляющих  для  распределениясредств,   планирования,  получения  административной   и   финансовойинформации. Таким образом,  дополнительные данные должны быть  собраныу медучреждений для генерирования  информации о менеджменте,  финансахи  администрировании. Тип и объем этих данных очень сильно зависит  отдругих   видов   деятельности,  связанных  с  осуществлением  реформы.Таким  образом, определение этих данных требует тесного сотрудничествавсех   групп,   участвующих  в проведении реформы.  В настоящее  времямедицинский  информационный Центр отвечает за сбор  всех  данных.  Этароль  должна  быть  сохранена и расширена  для  сбора  полного  наборанадежных и точных индикаторов здоровья населения для тех, кто отвечаетза  принятие  решений  на  уровне  района,  области  и  республики.  Всоответствии   с  имеющимися  и  будущими  потребностями   медицинскийинформационный центр (МИЦ) будет ответственен за:    - управление  всех  видов деятельности ИСЗ и координацию с другимигосударственными и частными агентствами;    -  определение политики и основных направлений для  всей  ИСЗ  подруководством МЗ и Госкомстата;    - обзор сбора данных анализа, генерирования информации и поддержкииспользования информации на всех уровнях принятия решений;    - определение  технологий  и  норм для обеспечения совместимости сподсистемами ИСЗ;    - обзор положения о технической помощи на всех уровнях ИСЗ;    -  проектирование  и  координирование  всей  информации,   имеющейотношение к программам обучения под руководством Госкомстата и МЗ;    - определить и постоянно обновлять индикаторы  здоровья  населениядля  всех  функций  сектора здравоохранения  под   руководством  МЗ  иГоскомстата.     9.1.2. Объем ИСЗ     ИСЗ необходима не только внутри МЗ, но и во всех организациях и навсех   уровнях,   включая  агентства  подрядчики  и   частный   секторздравоохранения.    Организационная   деятельность  (МЗ  и  другие  сектора,   имеющиеотношение  к здравоохранению):  При образовании ИСЗ основной приоритетдолжен   быть   предоставлен  государственному  сектору,   начиная   сорганизационных отделов МЗ на основе подхода "сверху вниз",  например,начиная с республиканского уровня  ниже  на уровне  области и   района(все СЭС,  центры СПИДа, стационары и специализированные диспансеры  имедицинские   НИИ).  Затем,  если потребуется для  других  компонентовреформы, частные учреждения-поставщики медицинских услуг,  лабораториии аптеки, которые тоже должны быть включены.    Функциональные    виды    деятельности:    Существующая    системаконцентрирует   свое   внимание в основном на функции  поставки  услугздравоохранения,  генерируя  очень мало информации  для  управления  ипланирования,   финансовых    и   административных   функций   системыздравоохранения (см.рис.23 о всех категориях функций здравоохранения).Очень   эффективно   обновить  существующую   статистическую   системуздравоохранения    и    превратить   ее   в   подсистему    информацииздравоохранения,   для  осуществления  функции   поставки  медицинскихуслуг. Это может немедленно дать положительный эффект для реформы ИСЗ.Таким   образом,  решено  начать  с  информационных  модулей,  имеющихотношение  к функции поставки медицинских услуг,  затем расставить  поприоритетам  остальные  функции  по мере  того,  как  этого  потребуютостальные компоненты реформы.     9.1.3. Приоритеты деятельности ИСЗ     Исследование  будет   начато для обновления  индикаторов  здоровьянаселения  (ИЗ)  Кыргызской  Республики.   Это  исследование    должновключать краткосрочные приоритеты ИЗ также,  как и долгосрочные  менееприоритетные.   ИЗ   должны   отвечать  международным   стандартам   инациональным потребностям.    В сотрудничестве с другими странами бывшего СССР классификационнаясистема заболеваний ICD-10 будет адаптирована к условиям Киргизии.    Информационный  модуль  первичного  уровня  здравоохранения  будетвыработан как наиболее приоритетный модуль.     9.1.4. Обучение     Будет  разработана  очень  подробная программа.   Обучение  должноосуществляться  в  соответствии  с  подходом  "сверху  вниз",    когданаибольший  приоритет   будет   предоставлен   исполнительным   лицам,ответственным  за принятие решений.  Эта стратегия позволит  тем,  ктоотвечает  за  принятие  решений  использовать информацию  и  увеличитьвозможности управления для достижения "информированного менеджмента".     9.1.5. Компьютеризация     Долгосрочные   технологические  требования  будут  оценены   послеокончания  изучения  и  анализа системы.  Компьютеризация  ИСЗ  должнапридерживаться подхода "сверху вниз".  Другими словами,  самый  важныйприоритет должен быть предоставлен агентствам республиканского уровня,начиная  с  ЦМИ  и  центральных органов МЗ, а затем осуществляться  наобластном  уровне.   Автоматизация  учреждений  здравоохранения  такжедолжна  начинаться  с  республиканского уровня  и,   в  частности,   сРеспубликанской больницы  и МИЦ.  Затем должны быть компьютеризированыобластные  больницы  и диспансеры, распространяясь с  республиканскогоуровня  на  областной  и районный в долгосрочной  перспективе.  Дизайнтехнологии   ИСЗ   должен   быть   достаточно   гибким   и   способнымадаптироваться  к   будущим  потребностям.  Однако, для  краткосрочнойреализации  модуля  РЗ  будет  образована  экспериментальная  система,основанная  примерно  на 10 персональных компьютерах   очень  высокогокачества.    Экспериментальная   система   позволит   предоставить   враспоряжение   каждого  облздрава   1   компьютер   и    1    принтер.Остальные    компьютеры    будут    распределены     в     медицинскоминформационном   центре.  Компьютеры  областного  и   республиканскогоуровней  могут  быть  связаны между собой при помощи модемов.  Системане   только   даст   немедленные  положительные  результаты   в   ходеознакомления и использования  компьютеров при разработке баз данных  исоставлении  схем,   но  также  будут использоваться  для  образованияинформационного модуля первичной системы здравоохранения.     9.1.6. Взаимоотношения между реформой ИСЗ и другими реформами                            здравоохранения     Имеется  очень  тесная  взаимосвязь между  другими   реформами   идеятельностью,  связанной с реформами ИСЗ.  ИСЗ является очень  важныминструментом  достижения  успеха в других  компонентах  реформы  путемобеспечения   необходимой   информации  на различных  этапах  изученияреформ.  С другой стороны,  структура ИСЗ очень сильно варьируется,  взависимости  от  других  реформ  в  секторе  здравоохранения.  Влияниереформы  ИСЗ на другие компоненты реформы должно быть очень  тщательноопределено    и   эти  влияния  должны  быть  доведены   до   сведениясоответствующих групп.    Должно   быть   определено  какая  необходимая  информация   будетгенерирована   ИСЗ  для проведения анализа,  мониторинга,   измерений,оценок  и  устранения  проблем  в существующих  в  реализации  реформыздравоохранения.  Эта  информация  необходима  для   введения   нужныхпоправок в ход реформ.                      9.2. Планирование реформы ИСЗ     Реформа  для  компонента ИСЗ уже была начата  путем  использованияметода  ситуативного  анализа  и  стратегического  планирования.   Этадеятельность    должна   быть  реализована  во   время   планирования,проектирования и реализации. Она кратко описывается ниже:     9.2.1. Анализ планирования     Изучение планирования включает в себя определение общей  структурыHQG,   которая  должна  быть  достигнута в  долгосрочной  перспективе,равно  как и стратегии для достижения промежуточных и конечных   целейреформы  ИСЗ. Это изучение также включает в себя определение  основныхвидов  деятельности  и  их  графика для  проектирования  и  реализацииреформы ИСЗ:    Ситуационный анализ:  ситуационный анализ уже завершен и обновлен.Разработка стратегии реформ ИСЗ;    Системный анализ: два типа анализа требуются для развития ИСЗ;    Функциональный анализ:  для того,  чтобы определить информационныемодули   системы  здравоохранения  Кыргызской  Республики   необходимоопределить  все  функции системы здравоохранения. Для  каждой  функциинеобходимо  определить   цели   и имеющие  к  ней  виды  деятельности.Затем,   группируя  функции  и задавая вопрос  "Кто  и  как  выполняетспецифическую   функцию?" станет  возможным определение информационныхмодулей  для  подсистем  ИСЗ.  Для  каждого  информационного   модуля,информационный  цикл  управления, представленный на рис.24 должен бытьразработан;    Организационный анализ:  результат организационного  анализа  дастнам     основные   цели,    виды   деятельности   и   функции   каждойорганизационной  единицы. В результате будет  получена  функционально-организационная матрица, которая определяет распределение всех функцийсистемы здравоохранения между организационными отделами.    - Идентификация  стратегии  развития модуля:  как только они будутопределены,  необходимо  будет разработать детализированный  план  дляпроектирования и воплощения каждого информационного модуля.   На  этомэтапе   требуемые  бюджетные  ассигнования  и  средства  должны   бытьопределены.    - Определение приоритетов информационных модулей:  реализация всехинформационных  модулей  параллельно  достаточно  сложна   и   дорога.Поэтому,  после  определения  всех  информационных модулей  необходиморазработать  методологию  для того, чтобы  расположить  их  в  графикеприоритетов,   который    описывает    последовательность   реализацииинформационных  модулей во времени в соответствии с  их  приоритетами,имеющимися бюджетными выделениями и финансовыми средствами.    - Разработка кадрового планирования: человеческие ресурсы являютсяочень  важным  компонентом  ИСЗ.   Развитие  технологии  планирования:компьютерная  технология  является  очень  эффективной  и  действеннойплатформой   для  деятельности  ИСЗ.  Однако,  очень   важно   выбратьподходящую   технологию  и  стандарты,   которые   подходят   условиямКыргызстана  и отвечают требованиям  ИСЗ не только на текущий  период,но и имеют достаточную гибкость для учета требований будущих периодов.На  этом этапе материально-техническое обеспечение и сеть конфигурациипараметров должны быть определены.    -  Обновление  расписания  для фазы проектирования  и  реализации:основные виды деятельности фаз планирования и реализации  представленыв  этом  документе,  будет  разработано более детальное расписание какдля фазы проектирования, так и для фазы реализации.     9.2.2. Проектирование     На начальном этапе будет проведена реорганизация МЗ для достижениябазовых  целей  ИСЗ.  Результаты  функционального  и  организационногоанализа  будут  использованы для того,  чтобы  определить  необходимыеизменения и расширения в:    - ролях и ответственностях каждой организационной единицы;    - правилах и нормах сбора и анализа данных,  а также генерированияинформации;    - ИЗ населения и их формы,    которые   необходимо   определить.    Следующим   шагом   являетсяопределение   компьютерного   материально-технического  обеспечения  иконфигурации  программного обеспечения.  Одновременно будет  проведенопроектирование программ обучения для всех пользователей ИСЗ.     9.2.3. Реализация     Эта фаза предполагает реализацию всех видов деятельности,  которыепланировались  в  фазе проектирования. Она включает закупку  и  сборкувсех  компьютеров  и  их  программного  обеспечения,  разработку  всехинформационных модулей,  обучение работников МЗ и мониторинг и  оценкавсех  видов деятельности по реформе ИСЗ.                  9.3. Разработка индикаторов здоровья                       населения для Кыргызстана     Одной из целей реформы ИСЗ является разработка списка ИЗН, которыедолжны    включать  краткосрочные  самые  важные  приоритеты   ИЗН   идолгосрочные менее приоритетные ИЗН. Эти индикаторы явятся результатомИСЗ.    Разработка адекватного  списка  ИЗ  и  мониторинг достижения целейздравоохранения  являются  одними  из  важнейших  задач  реформы  ИСЗ.Надежные  индикаторы являются ключом к успешному мониторингу и  оценкевнутри ИСЗ. Они определяют то, что подвергается измерению, и позволяютнам судить о том, насколько успешно достижение целей реформы.    Индикаторы должны быть:    Показательными: они  должны  иметь  непосредственное  отношение  кпрограмме  и  должны быть получены в  результате  аккуратной   выборкииз групп населения, которые затрагивает программа.    Измеримыми:  люди  должны  уметь  вести  аккуратный  подсчет   илиобъективно оценивать полученные значения индикаторов.    Экономичными: сбор данных,  необходимых для получения индикаторов,может  быть  дорогостоящим. Необходимо сбалансировать  затраты  противценности, получаемой из индикаторов.    Временными: индикаторы  также  должны  иметь  временное измерение.Очень  часто  они  выражаются  в виде годовых  показателей  (например,количество специалистов, подготовленных в год и т.д.).    Чувствительными: хорошие индикаторы должны  отражать  изменения  впрограмме,     которые    необходимо   измерить.     Если    программаосуществляется нормально,  то число индикаторов должно быть увеличено,а  если  происходит  замедление,  то  число может быть соответственноеуменьшение числа индикаторов.    Специфическими:  изменения  в  индикаторах  должны   быть   прямымрезультатом осуществления программы, а не следствием иных, не  имеющихотношения причин или тенденций.     9.3.1. Подходы для разработки индикаторов     Индикаторы могут  быть  выработаны  из предварительно определенныхцелей и задач системы здравоохранения.    Разработка  индикаторов  является  процессом.   Существует   многоготовых  индикаторов  и  трудно не поддаться  искушению  получить   ихсписки   и  выбрать  самые "хорошие". Это необходимая подготовительнаяработа,  однако,  отбор  и формулирование новых  индикаторов  являетсяпроцессом   ведения  переговоров   и   общения.   Из-за  вышеуказаннойфункции    индикаторов    очень   важно   добиться    согласия    всехзаинтересованных  сторон,  которые  имеют свои  риски в этом  вопросе,получить  их  консультацию и адекватно отразить их точку  зрения.  Этоособенно  важно,  если  требуется участие  и  поддержка  деятельности,связанной  с  определением  индикаторов. Обычно,  высказывается  многоразных мнений и точек зрения,  ответственностей, ролей и т.д. Поэтому,наиболее  целесообразным  представляется  формирование  команды,   илизвеньев,  состоящих из маленьких команд, которые последовательно будутобращаться  к  специфическим вопросам.  После подготовки  эти  командыдолжны провести активные дискуссии и "мозговые атаки" для того,  чтобывыработать   наиболее   подходящие   концепции/точки   зрения.   Вкладтехнических  экспертов также является очень важным как для поддержаниядискуссии,  так  и  для  оказания помощи в  формулировании  техническиполноценных рекомендаций для индикаторов в последующем.    Необходимо  всегда  помнить, что некоторые данные  нельзя  собратьдешево и надежно через традиционные системы отчетности.     Какой тип индикаторов?    Наиболее  очевидными  индикаторами являются уровень  смертности  изаболеваемости   и  т.д.,   которые  основаны  на  показателях   всегонаселения   и   т.о.   измеряют  состояние  здоровья  напрямую.    Такназываемые "индикаторы результата" являются конечными.  Однако,  оченьредко  они бывают полными и  непосредственно полезными,  при  условии,когда      период      времени     между     определенными      видамидеятельности/вмешательствами  очень  небольшой.    Индикаторы    такженужны  для  измерения необходимых вмешательств на разных  уровнях  длядостижения результатов.  Индикаторами  вмешательства  могут быть:    охват населения (в %) специализированными видами деятельности  ужедоказанной эффективности и хорошего качества;    изменения  в  поведении населения (курение)  и  практики  оказаниямедицинских услуг;    изменения   в  распределении  некоторых  переменных  в   регулярнособираемых данных, например, увеличенное количество случаев рака шейкиматки,  выявленных  у женщин на ранних стадиях и зарегистрированных  вкарточках центров здоровья.    В дополнение индикаторы изменения  инфраструктуры  необходимы  дляподдержки    вмешательств.    Они   имеют  отношение   к   структурнымизменениям таким как:    - уровень обучения персонала;    - связь целей здравоохранения с оценкой  исполнения  медперсонала,механизмов финансирования и т.д.;    - рост пропорции центров здоровья (школы,  рабочие места, больницыи т.д.);    - информационная система, используемая для достижения этих целей;    - международное сотрудничество.    Полезными индикаторами также являются частота случаев,  которые недолжны  происходить,  например,  смертные случаи,  которых можно  былобы избежать, послеоперационные инфекции.    Индикаторы здоровья  должны  быть  в состоянии измерить равенство,качество,  а  также  этику  медицинских  услуг  и  т.д.  Это  сквозныеиндикаторы, которые имеют непосредственное отношение ко всем  секторами  группам  индикаторов.   Это  означает,  что  индикаторы  должны  повозможности применяться  ко всему населению и образовывать партнерстваи союзы с другими секторами в дополнение к сектору здравоохранения. И,наконец, индикаторы  должны быть чувствительными к культурным факторами адекватно рассматривать реакцию населения.                 9.4. Параметры определения приоритетов                         окружающей обстановки     Одной   из  целей  стратегии  развития  ИСЗ  является  определениеприоритетов  и  разумной  основы  для  отслеживания  развития   разныхинформационных  модулей. Очень важно разработать  несколько  подсистемуже  в  скором  будущем, для того, чтобы можно было продемонстрироватьрезультаты  и  различные виды пользы,  которые можно от  них  ожидать.Такое раннее начало не только сможет создать дополнительные стимулы  инепрерывную  поддержку деятельности  в ИСЗ,  но также предоставить намценный опыт на будущее. Целый ряд разнообразных параметров должен бытьпринят во  внимание  при отборе  первого модуля,  который должен  бытьразработан.  Эти параметры включаются в себя следующее:    1.    Уровень    сложности   информационного    модуля:     первыйразрабатываемый  информационный модуль не должен быть слишком  сложнымдо  той  степени, когда его реализация будет отложена, но он не долженбыть  и  слишком  простым  так,  что  демонстрация  связанной  с   егореализацией пользы в полном объеме станет невозможной.    2.   Ясность  функций:   выбранный  информационный  модуль   будетохватывать  все имеющиеся функции,  он должен быть хорошо и  полностьюразработанным.  Должна  иметься полная ясность  и  согласованность  поповоду того, как этот модуль должен функционировать.    3.  Стабильность  функции:  первоначальный  информационный  модульбудет   охватывать  функции,  которые,  скорее  всего,  не   претерпятрадикальных изменений.    4. Объем  данных:  приоритетный модуль будет достаточно насыщеннымданными,   включая  большое количество самих данных,  их  обработки  иотчетов.   С   другой   стороны  надо  помнить,   что  большая   частьработников не имеет опыта использования компьютеров.  Поэтому,   объемданных   должен  сохраняться   на  оптимальном   уровне,   который  непредставит  чрезмерной  сложности для  работников,   но  и  не  явитсяпричиной  недостаточного  использования компьютеров.    5.   Уровень   деятельности:   деятельность,   которую  необходимовыполнить   для  выполнения  этих  целей должен охватывать все  уровнисистемы здравоохранения (центральный, областной, районный).    6.  Отсутствие  информационной системы для  этой  функции:   болееподходящим   является  выбор  функции,   для  которой  не   существуетинформационной системы на настоящем уровне.               9.5. Краткосрочный план для информационного                    модуля системы здравоохранения     В краткосрочной перспективе первоначальный  информационный  модульдля    первичного    звена   здравоохранения  МЗ   Кыргызстана   будетразработан.  Основные  этапы развития информационного  модуля  системыздравоохранения включат в себя:    - определение функций системы общественного здравоохранения;    - разъяснение целей функции;    -   составление   списка  видов  деятельности,   необходимых   длядостижения этих целей;    -    определение   индикаторов   для   отслеживания   этих   видовдеятельности;    - разъяснение данных, необходимых для этих индикаторов;    - определение методов обработки данных, структура отчетности;    - проектирование форм сбора данных;    - адаптация;    - проверка форм;    - обучение-реализация;    - оценка;    - обслуживание.                        10. ПОДГОТОВКА ВНЕДРЕНИЯ        10.1. Координация деятельности по реформе здравоохранения     Реализация    Мастер-плана     предусматривает    широкомасштабнуюдеятельность  и  потребует участия всех учреждений здравоохранения,  атакже  других секторов.  Кроме того,  процесс реализации  нуждается  вподдержке со стороны международных и донорских организаций.    Реализация   Мастер-плана   столкнется   с   большим   количествомтрудностей,  что потребует вовлечения других секторов,  таких как  МЗ.Поэтому,  координация  реализации  и обеспечение синэргии  этих  видовдеятельности является очень важным.    В  целом,   процесс  изменений является сложным явлением  с  точкизрения технических,  культурных и психологических аспектов. Необходимаосторожность и гибкость в управлении переходным периодом.  В  связи  сэтим,  первым  делом следует рассмотреть вопрос дальнейшей  разработкитехнических   аспектов  Мастер-плана  в  оперативных   планах   и   ихнемедленное внедрение. Во-вторых, распространение информации  являетсяфундаментальным  моментом,   позволяющим  увязывать  реформирование  стекущей ситуацией и новыми ролями, что позволит сделать процесс  болееэффективным. В-третьих, важным компонентом процесса реализации  должнастать   деятельность,    направленная  на   усиление   организационнойструктуры  здравоохранения и навыков управления у  руководителей  всехуровней.     Министерство здравоохранения    Министерство    здравоохранения   возьмет   на    себя    основнуюответственность   за   реализацию.   Министр  здравоохранения   явитсяосновным   координатором  и  каждое  Управление   будет   иметь   своисобственные    обязанности.   Министр    также    будет   обеспечиватьнеобходимое  межведомственное сотрудничество и координацию  реализацииэтих действий.     ГУКВ "Манас"    МЗ  будет  получать  поддержку  ГУКВ для  обеспечения  эффективнойкоординации. Роль ГУКВ будет сводиться к следующему:    - обеспечить координированную деятельность Управлений областей;    -   обеспечить   своевременную  реализацию   видов   деятельности,связанных с реформой здравоохранения;    - обеспечить качественную и своевременную реализацию;    -  отслеживать   и  оценивать  внедрение  и  пересматривать  планыреализации на основе произведенной оценки;    -    обеспечивать    Министра   консультациями   для   обеспечениямежведомственного  сотрудничества и координации в  области  реализациидеятельности;    - координировать вклады международных организаций в  осуществлениереформы  и   обеспечить   такое положение,  при  котором  деятельностьтаких организаций станет взаимодополняющей.     Главные управления    Главные управления  возьмут  на  себя ответственность за детальнуюразработку  планов,  имеющих отношение к вопросам,  относящимся  к  ихведению,   а  также  для реализации вышеуказанных планов.   Для  того,чтобы   выполнить   эту   задачу,  они  должны   работать   в   тесномсотрудничестве с ГУКВ, а  также  с облздравами.  Они разработают  своиежегодные  и  долгосрочные  планы в рамках  Мастер-плана.   Эти  планынеобходимы  для того, чтобы проводить ежегодные оценки и  обеспечиватьобратную связь с ГУКВ.     Облздравы    Облздравы  будут  отвечать  за  разработку  областных   планов   всоответствии  с  национальными  планами,  а также за их реализацию  насвоем  уровне.  Они будут регулярно проводить оценку  деятельности  наобластном  уровне  и  обеспечивать обратную связь  с  соответствующимиглавными управлениями МЗ и ОППК.     Высший комитет здравоохранения    ВКЗ  будет   заслушивать  последние достижения в  ходе  реализацииреформы  здравоохранения как один из вопросов на повестке дня в  своихсовещаниях   и  определять роли разных секторов  на  следующих  этапахвнедрения Мастер-плана.                        10.2. Переходные элементы     Процесс будет очень важным и непрерывным  компонентом  реализации.Этот    процесс   требует   последовательности   со   стороны   МЗ   иправительства,  а  процесс изменений должен быть управляемым  с  точкизрения   видения   на  перспективы.  Экспериментальный   подход  будетприменен  к  Кыргызстану  на  переходный  период  от  среднесрочной  кдолгосрочной стратегии.  Во  время эксперимента должны изнутри изучитьсуть  3 аспектов:  (1) рассматривать результаты открытого экспериментас  точки  зрения   того,   стоит  ли  его продолжать   или  нет;   (2)вносить  поправки  в планы в соответствии с накопленным  опытом;   (3)обобщить   опыт,   который  может  быть  ценным  для  более   широкогоприменения.    Таким   образом,    важно   исследовать   и   оцениватьэкспериментальные   проекты  на  систематической   основе.   Посколькукраткосрочная   стратегия   ставит  перед   собой   целью  преодолениеопределенных трудностей в качестве быстрых мер, то процесс  реализацииначнется     незамедлительно.    Одновременно    будет     проводитьсяподготовительная работа для среднесрочной стратегии;   это  включит  всебя  развитие детальных текущих планов, законодательства  и  обучениеперсонала  в  1997  году. Новые подходы для среднесрочной  перспективыбудут   проверены  в   областях.   В   соответствии   с   результатамиэксперимента  расширение  для  реализации  в  масштабах  страны  будетрассмотрено  на  основе внедрения в 3 областях  в  начале,   и   затембудут  перенесены на масштаб всей страны.  Точно такой же подход будетиспользован    для   долгосрочной    стратегии.    Стратегии     могутпересматриваться   в  свете получаемых в ходе реализации  экспериментарезультатов.     Переходные    процессы    отражены     на     рис.26.Демонстрационный    проект,   реализуемый   на   Иссык-Куле,    долженпродолжаться  в соответствии с принятыми стратегиями и может  ускорятьэкспериментальные  процессы.  При этом график реализации  может  такжеслегка меняться.    Основные мероприятия  процесса  реализации  и  сроки   прилагаются(см.приложение 4).    Требуемое законодательство:    -   постановление    о  взимании  платы  с  пациентов   и   способиспользования доходов;    - постановление  об  освобождении  от  налогов платы,  взимаемой спользователя;    - постановление  для  обеспечения денежных переводов из социальныхфондов;    - пересмотр Закона о медицинском страховании здоровья;    - закон,  который предусмотрит роль Министерства здравоохранения вфинансировании здравоохранения;    - закон о введении целевых налогов;    - постановление об изменении платы лечебным учреждениям;    - закон об организации частных больниц;    - постановление об обеспечении автономного статуса больницам;    - постановление об организации ГГПЗ;    - постановление об реорганизации МЗ и облздравов;    -    постановление   об   образовании   Института    общественногоздравоохранения;    - постановление об обеспечении адекватного  уровня  финансированиясектора здравоохранения;    -   постановление   об  использовании  зданий  закрытых   лечебныхучреждений;    -  пересмотр  приказов  о средней продолжительности  пребывания  вгоспитале;    - пересмотр трудового законодательства в отношении медработников;    - пересмотр постановлений о медицинском образовании;    -   пересмотр  постановлений   об   организации   и   деятельностинаучно-исследовательских институтов;    - пересмотр постановлений о научно-исследовательских работах;    * Об ассоциации врачей (как индивидуумов,  так и ЛПУ, сертификат ит.д.).                        10.3. Мониторинг и оценка     Наиболее  важным  является  вопрос о  том,   отвечают  ли  реформыосновным   целям  политики.  Это  важно  для  обеспечения  возможностиотслеживать  и  оценивать эффекты мер реформы для  использования  этойинформации  в  целях  периодической  модификации  политики,  если  этопотребуется.    Концентрируя   свое  внимание  на  специфических  целях   политикиздравоохранения,  оценки  должны быть обращены  к  целому  ряду  болеешироких  вопросов: Какие изменения произошли в секторе здравоохраненияс  начала  реализации  реформ?  В  какой степени изменения  в  секторездравоохранения  имеют  отношение к реформе? В какой  степени  реформадостигла  своих  целей и  насколько она обращается  к  рассматриваемымпроблемам  сектора  здравоохранения? Каковы административные  затраты,связанные  с  реализацией реформы и мониторинга ее  эффектов?   Каковыновые  проблемы,   возникновение которых  можно  связать  с  реформой?Реформы  будут отслеживаться с  точки зрения вкладов в нее,  процессови    результатов.   Мониторинг   и   оценка   будут   непрерывными   иинкорпорированными в систему,  а не  проводиться  на случайной основе.Определение   политики и планирования,  основанные  на  мониторинге  иоценке,   являются неотъемлемыми предпосылками управления, нет никакойнужды  образовывать  новые организационные механизмы  для  этой  цели.Процесс  будет  организован  внутри  существующей  системы.   Процессымониторинга  и  оценки  должны фокусироваться на  достижении  основныхцелей  и  задач  политики.  Процессы и индикаторы,  в  связи  с  этим,должны  быть определены соответствующим образом.  Улучшение  состоянияздоровья  является  конечной целью реформы. Поэтому эпидемиологическиепоказатели  состояния здоровья должны отслеживаться в тесной  связи  соценкой  улучшения состояния здоровья.  Однако,  невозможно  наблюдатьулучшение   состояния  здоровья в краткосрочной перспективе.   Эффектыреформы   являются  кумулятивными  и  имеют  действие   по   истеченииопределенного     периода    времени.   Однако,   влияние    некоторыхвмешательств, например тех, которые связаны с заразными заболеваниями,могут  отслеживаться  и  оцениваться   на   ранних  этапах  реализацииреформы.   Таким   образом,  процессы  мониторинга  и   оценки   будутконцентрироваться  на вкладах и показателях процесса  в  краткосрочнойперспективе для оценки их влияния на достижение целей и задач  имеющихотношение  к  равенству,  эффективности и качеству медицинских  услуг.Следующие    показатели  предлагаются  на  первоначальном  этапе   дляосуществления  мониторинга и оценки, имеющим отношение к вышеуказаннымцелям.    Эти индикаторы относятся к  общему  мониторингу  реформы  и  могутрассматриваться   как минимальный первоначальный  набор.   Это  должнобыть  развито  дальше  для  каждого специфического  вида  деятельностиреформы.   В  Кыргызстане имеется хорошо организованная система  сбораданных,  и  широкий  диапазон данных уже собран.  Однако,   необходимобудет пересмотреть собранные  показатели  и  определить дополнительныетребования к данным для осуществления мониторинга.  Данные,  собранныепри  помощи  традиционной системы, должны быть  поддержаны  некоторымикачественными наблюдениями.     Обратная связь в области политики    При эффективном мониторинге и оценке очень важно обеспечить тесноесотрудничество   с  теми,  кто  определяет  политику,   и   обеспечитьадекватную   обратную  связь  по  результатам   влияния   политики   ипланирования.-----------------------------------------------------------------------        Цели          |                  Индикаторы----------------------|------------------------------------------------  Равенство           |Равное распределение  |Описание основы выделения ресурсовсредств в соответствии|с потребностями       |                      |Подушное расходование средств в областях                      |Распределение налогового бремени                      |Посещения амбулаторных больных в расчете на душу                      |населения в областях                      |Госпитализация на душу населения в областяхЗащита доходов        |Оценка критериев и процессов освобождения от                      |налогов                      |Процент населения, освобожденный от налогов                      |Характеристики населения, пользующегося и                      |непользующегося услугамиИзыскание             |дополнительных средств|                      |Пропорция доходов в общем объеме расходов на                      |здравоохранение                      |Распределение средств из дополнительных                      |источников  Эффективность       |Повысить эффективность|за счет урезания      |излишнего потенциала  |                      |Количество больниц                      |Количество коек                      |Количество медперсоналаПовышение             |эффективности         |исполнения услуг      |                      |Коэффициент обращающихся в стационар из ГГПЗ                      |Количество госпитализаций на 1000                      |Коэффициент повторной госпитализации                      |Средняя продолжительность пребывания в больнице                      |Самостоятельное обращение к специалистам или                      |немедленная госпитализацияУрезание затрат       |                      |Количество коек на душу населения                      |Средняя продолжительность пребывания в больнице                      |для определенных условий                      |Пропускная способность                      |Оборотный интервалКачество медицинских  |услуг                 |                      |Удовлетворенность пациента                      |Количество зарегистрированных жалоб                      |Процент случаев, отвечающих требованиям                      |стандартных лечебных карт                      |Индикаторы обеспечения качества-----------------------------------------------------------------------                           11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ     Мастер-план реформы здравоохранения Кыргызстана является продуктомработы   национальной  команды  МАНАС  в  сотрудничестве   с   другимиспециалистами из МЗ международными экспертами.    Фундаментальные   цели   политики  реформы  здравоохранения   былиопределены  как укрепление здоровья, улучшение равенства  и  повышениеэффективности,   равно   как и улучшение качества  медицинских  услуг.Очень  важно  увидеть  как Мастер-план ответит  этим  целям.   Реформафинансирования  пытается   найти  подход к  существующим  проблемам  вобласти финансирования здравоохранения;  в  основном  они  связаны   снедостатком    имеющихся средств. Мерами для увеличения  дохода  могутбыть:  введение платы, взимаемой с пользователя,  целевые налоги и,  вдолгосрочной    перспективе,  медицинское   страхование.   Перемещениесредств  из других общественных областей является еще одной мерой  дляувеличения  средств  - как, например, переводы из  социальных  фондов.Эти  меры  направлены на усиление доступа услуг,  которому на практикемешало  отсутствие средств. Более того, солидарность   является  оченьважной чертой реформ:  т.е.  более богатые и здоровые должны разделитьзатраты  на  медицинские  услуги,  оказываемые более больным и бедным.Индивидуальные  доли  затрат  на  медицинские  услуги  и   медицинскоестраховое  покрытие  должны  предполагать   корректировку  на   основеполучаемого  дохода в рамках административной целесообразности.   Этотвопрос  рассматривается с точки зрения необходимости   введения  платыдля   пациентов  с  одновременными изъятиями,   имеющими  отношение  кдоходу  и  социальными  страховыми выплатами,  основанными  на  уровнедохода.  Обеспечение  эффективного использования ограниченных  средствявляется  другой важной целью реформ. Деятельность реформы  направленана более адекватное использование, имеющихся медицинских учреждений  ичрезмерному оказанию услуг.  Это ведет к сдерживанию затрат.  Закрытиеизбыточных   лечебных  учреждений  является  одним   из   подходов   вкраткосрочной  перспективе  для  того,  чтобы  отреагировать  на   этупотребность. Пересмотр лечебных протоколов является другой  мерой  длядостижения  этой цели.  Усиленное первичное здравоохранение  обеспечитрешение  этой проблемы  на  первичном  уровне и увеличит эффективностьпутем  сокращения  количества обращений пациентов на вторичном  уровнемедицинского  обслуживания.   И наконец,   изменение   методов  оплатылечебным  учреждениям обеспечит эффективность и экономичность поставкимедицинских  услуг,   а  также   качество  здравоохранения  и   другиеположительные  результаты.  Многие предложенные реформы  также  внесутсвой  вклад  в  улучшение  качества  медицинского   обслуживания;  этопредполагает  изменение методов,  применяемых в лечебных  учреждениях;обновление  лечебных  протоколов; изменения  в  обучении  медицинскогоперсонала и усиление и реорганизация оказания услуг.    В   любой   деятельности  реформирования  очень   важно   включитьспецифические   полномочия  для  развития   и   постоянной   поддержкивсеобъемлющей  информации  в  области  здравоохранения.   Мастер-план,таким   образом,   реагирует  на  эту  потребность  путем   разработкивсеобъемлющего плана для улучшения и усиления информационной  системы.В  целом,  основная  цель реформы заключается  в  улучшении  состоянияздоровья  населения.  Реформы были разработаны  и  структуированы  длятаких   заинтересованных   сторон  как    правительство,    поставщикимедицинской  помощи  и  граждане.   Мастер-план  даст  возможность  попредставлению медуслуг гражданам за счет наличных ресурсов. Поставщикиполучат   возможность   улучшить  качество  медпомощи,    а   лечебныеучреждения получат больше автономии и стимулов для этого и,   наконец,медперсонал  будет иметь лучшую подготовку и условия  труда.  Гражданеполучат  доступ  к более качественным услугам.  Очень   важно,   чтобыреформы  были  организованы и реализованы такими  способами,   которыесделают  возможными  обучение и пересмотр  программ,   основанных   наопыте.  Мастер-план  является  первым документом,  который  превращаетполитику   реформ   в  стратегию.   В  соответствии  с   Мастер-планомнеобходимо    провести  последующие   изучения  и  в  каждой   областидеятельности необходимо проделать более детальную работу.  Необходимыепоследующие шаги  могут  быть сформулированы следующим образом:    Областные планы:  влияние Мастер-плана  будет  трансформировано  вспецифические планы, разработанные для каждой области.    Текущие планы:  текущие планы для каждого вида деятельности  будутразработаны на период последующих 5 лет.    Юридические  последствия:   юридические  последствия  Мастер-планабудут детализированы и будет разработано необходимое законодательство.                                  СПИСОК                              сокращений     КЗЗ - контроль заразных заболеваний;    ЦРБ - центральная районная больница;    СВА - сельская врачебная амбулатория;    ФАП - фельдшерско-акушерский пункт;    ГБ - глобальный бюджет;    ВОП - врач общей практики;    ИОЗ - Институт общественного здравоохранения;    ОМД/ПС - охрана материнства и детства/планирование семьи;    ЦМИ - Центр медицинской информации;    МФ - Министерство финансов;    МЗ - Министерство здравоохранения;    ПМСП - первичная медико-санитарная помощь;    ГУКВ - Главное управление координации и внедрения;    ЦПСМП - Центр первичной медико-санитарной помощи;    Нацстатком - Национальный статистический комитет;    СЭС - санэпидемстанция;    БППП - болезни передаваемые половым путем;    СУБ - сельская участковая больница;    ГЦПМСП - городские центры ПМСП.                               Приложение 1                             ТАРИФНАЯ СЕТКА               по оплате потребителей в государственных                         лечебных учреждениях                    Оплата за первичную консультацию                      в амбулаторных учреждениях     В поликлиниках будет введена оплата за  первичную  консультацию  сустановленными   тарифами.   Оплата  в  5  сомов  будет  взиматься   спациентов  из  малообеспеченных районов и для  тех,  кто  проживает  вусловиях высокогорья. Оплата в 10 сомов установлена для всех остальныхкатегорий пациентов.                    Оплата за лекарственные средства,                        отпускаемые по рецепту -----------------------------------------------------------------------Стоимость лекарственного|                    Оплатапрепарата (в сомах)     |------------------------|----------------------------------------------0-20                    |100%20-50                   |20 сомов + 75% от стоимости свыше 20 сомов50-100                  |20 сомов + 75% от стоимости свыше 20 сомов +                        |50% стоимости свыше 50 сомов100+                    |20 сомов + 75% от стоимости свыше 20 сомов +                        |50% свыше 50 сомов + 25% свыше 100 сомов-----------------------------------------------------------------------             Ежедневная оплата госпитализированных больных     Будет введена фиксированная оплата за  каждый  день  пребывания  встационаре:    5 сомов - для пациентов из малообеспеченных  районов  и  тех,  ктопроживает в условиях высокогорья;    10 сомов - для всех остальных категорий. Максимальная длительностьпребывания в стационаре, за которое взимается оплата - 15 дней.                               Приложение 2     Материалы и инструменты, требуемые в ФАПах:     1. Сфигмоманометр (ртутный);    2.  Набор  лабораторного  оборудования  и  растворов  (портативныенаборы  микрогематокрита,   BUN, кровь на  сахар,  колбы,  портативнаяцентрифуга);    3. Весы для детей и взрослых;    4. Набор для экстренных родов;    5. Набор для оказания экстренной помощи;    6. Приспособление для введения спирали;    7. Руководство по отравляющим веществам.     Базовое оборудование и материалы, которые должны быть    поставлены ФАПам:     1. Весы;    2. Наборы для посещения больных дома и в полевых условиях;    3. Наборы для экстренного родовспоможения;    4. Наборы для оказания экстренной помощи;    5. Стерилизатор;    6. Перевязочный материал;    7. Оборудования для взятия пробы воды;    8. Оборудование, необходимое для обеспечения холодовой цепи;    9. Телефон;    10. Аудио-визуальное оборудование;    11. Базовое   лабораторное  оборудование  (центрифуга,  предметноестекло  микроскопа,  покровное  стекло, растворы,  микроскопы,  колбы,приспособления  для микрогематокрита,  центрифуги  для  анализа  мочи,гемоглобинометр и т.д.);    12. Основные лекарства, которые могут быть прописаны медперсоналомэтого уровня;    13. Обучающие материалы;    14. Технические описания;    15. Оборудование и материалы для планирования семьи;    16. Оборудование для гинекологического осмотра;    17. Одноразовые шприцы;    18. Тесты на беременность;    19. Стетоскоп;    20. Отоскоп;    21. Молоточек для проверки рефлексов;    22. Камера Тома и необходимые растворы;    23. Измерительная палочка (для анализа мочи);    24. Руководство по отравляющим веществам;    25. Руководство для лабораторий;    26. Таблицы яиц паразитов;    27. Схемы диагностических алгоритмов;    28. Многоразовые шприцы и наборы металлических игл;    29. Шовный материал (ножницы, иглы, скальпели и т.д.);    30. Контейнер для мусора (с педалью металлический);    31. Термометры.     Базовое оборудование для первичных сельских центров здоровья:     1. Стетоскоп;    2. Отоскоп-офтальмоскоп (встроенный в стену и портативный);    3. Молоточек для проверки рефлексов;    4. Камертон;    5. Стол для обследования больных;    6. Гинекологическое оборудование и стол;    7. Сфигмоманометр (ртутный, портативный и стационарный);    8. Набор экстренной помощи, включающий все базовые терапевтическиесредства   (адреналин,  антигистаминные  препараты,   кортикостероиды,средства  против  аритмии и т.д.), а также растворы  для  внутривенныхвливаний;    9. Набор для экстренного родовспоможения;    10. Набор для оказания экстренной помощи;    11. Весы для детей и взрослых;    12. Клинические термометры;    13. Пробирки, стеклянные баллоны и мерные стаканы;    14. Шовные материалы, ножницы и зажимы;    15. Автоклав;    16. Лампы для осмотра;    17. Щипцы;    18. Набор для вагинального осмотра;    19. Микроскоп;    20. ЭКГ;    21. Инструмент для отодвигания языка и контейнер;    22. Тампоны и контейнеры;    23. Пиковые расходомеры;    24. Таблицы для проверки остроты зрения;    25. Набор терапевта для обследования пациентов на дому;    26. Набор для грам-окрашивания;    27. Набор контрастных веществ;    28. Набор для окрашивания (giemsa);    29. Набор для окрашивания гемотоксилен-эозинов;    30. Камера подсчета белых кровяных телец, эритроцитов и т.д.;    31. Денситометр мочи;    32. Аудиовизуальные средства обучения;    33. Набор для поясничной пункции;    34. Оборудование и приспособления для взятия анализа крови;    35. Центрифуги;    36. Прибор для измерения (микрогематокрит);    37. Прибор для измерения скорости оседания эритроцитов Уэстергрин;    38. Материалы для измерения давления;    39. Лабораторные стекла и запчасти;    40. Руководство по эксплуатации всех приборов;    41. Инфраструктура и приспособления для пожаротушения;    42. Расходные материалы и запчасти;    43. Холодовое оборудование (рефрижераторы и т.д.);    44. Фетоскоп;    45. Руководство по отравляющим веществам;    46. Термометры.     Базовое оборудование для использования городскими лечебными    учреждениями первичного звена (оборудование, которое будет    добавлено в список оборудования для поставки в сельские    центры здоровья первичного звена):     1. Спирометр;    2. Спектрофотометр;    3. Инкубатор (для культур горла и стула);    4. Глазной тонометр;    5. Цех стоматологической ортопедии;    6. Поляризованный микроскоп;    7. Рентген-оборудование;    8. Компьютер.                               Приложение 3                           ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ                      при прогнозировании кадров     1. Планируемые демографические показатели     Население базового года (1993)                      4469000    Ежегодный средний рост населения                          1,5%    Пропорция городского населения (1993)                    37%    Пропорция сельского населения (1993)                     63%    Пропорция городского населения (2013)                    50%    Пропорция сельского населения (2013)                     50%     Предполагается, что с ростом экономики и демократизации  пропорциягородского   населения   будет  расти,  так  как  это  имеет  место  вдругих странах.     2. Планируемые экономические показатели     ВНП (1993)                                          5720 млн.сомов    Фактический рост ВНП за год                            2,5%    Изменение фактических затрат сектора здравоохранения   0,5%    Ежегодное увеличение зарплаты                          1%     При   сложившихся  обстоятельствах  фактический  темп  роста  всехпоказателей   скорее   отрицательный,   но  это   явление   временное.Вероятно,  что бурный рост будет наблюдаться в Кыргызстане как  толькозавершится   переходный   период.   Поэтому  предполагается,   что   впрогнозируемый  период  будет  иметь  место  умеренный  средний   темпроста.    Изменение   фактических  затрат   государственного   сектораздравоохранения  ниже,  чем изменение ВНП. Это  объясняется  тем,  чтоприоритетными    направлениями   являются   приватизация    и    менеедорогостоящие  услуги  ПМСП.  Существующий  уровень  заработной  платымедперсонала  крайне  низкий  и допускается,   что   заработная  платаувеличится   на  1%,   но  вероятно,  в  краткосрочный  период   можетсохраняться тенденция к отрицательному фактическому ее увеличению.     3. Планируемая обеспеченность кадрами     Два  основных  показателя обеспеченности кадрами в будущем  -  этопоказатель  потерь  и  количество выпускников, за  счет  которых  идетпополнение   количества  медработников.  Данные   по   темпам   потерьпоказывают   следующую   тенденцию:   в   конце  1980-х  потери   былиотносительно  низкими,   до  1992 года наблюдался  период  устойчивогороста,   который  завершился максимальным  уровнем  после  1992  года.Сейчас наблюдается тенденция замедления роста.  Вероятно,  что уровеньпотерь будет достаточно высоким  в прогнозируемом  периоде  в связи  снеблагоприятными   рабочими   условиями,   общей   нестабильностью   иэмиграцией.   Однако,  по  мере  оздоровления  условий   темпы   ростапотерь  будут постепенно падать и,  в конечном счете, стабилизируются.Предполагаемые  потери  по отдельным категориям  медперсонала  даны  втаблице 1.     Таблица 1.  Ожидаемые потери для категорий медработников по годам                                  (в %)-----------------------------------------------------------------------                |  1998  |  2003  |  2008  |  2013  |  2018  |  2023----------------|--------|--------|--------|--------|--------|---------Врачи           |   6,0  |   5,0  |   3,0  |   3,0  |   3,0  |   3,0Медсестры       |  10,0  |  10,0  |   9,0  |   9,0  |   8,0  |   8,0Акушерки        |  10,0  |   9,0  |   8,0  |   8,0  |   7,0  |   7,0Фельдшеры       |  10,0  |  10,0  |   9,0  |   9,0  |   8,0  |   8,0Стоматологи     |   7,0  |   6,0  |   5,0  |   4,0  |   4,0  |   4,0Фармацевты      |   8,0  |   7,0  |   6,0  |   5,0  |   5,0  |   5,0-----------------------------------------------------------------------    Количество  поступающих  в  учебные  заведения   определяется    всоответствии  с прогнозируемой потребностью и приводится в последующейсекции. Потери среди студентов из-за неуспеваемости также учитываются.Вероятно,   они  будут  сохраняться  в  будущем.   Таблица  показываетпропорцию выпускников по отношению к общему количеству поступивших.     Таблица 2. Предполагаемый % выпускников -----------------------------------------------------------------------                |  1998  |  2003  |  2008  |  2013  |  2018  |  2023----------------|--------|--------|--------|--------|--------|---------Врачи           |   80   |   80   |   80   |   80   |   80   |   80Медсестры       |   85   |   85   |   85   |   85   |   85   |   85Акушерки        |   85   |   85   |   85   |   85   |   85   |   85Фельдшеры       |   85   |   85   |   85   |   85   |   85   |   85Стоматологи     |   80   |   80   |   80   |   80   |   80   |   80Фармацевты      |   80   |   80   |   80   |   80   |   80   |   80-----------------------------------------------------------------------    Выпускники зарубежных учебных  заведений  являются  дополнительнымисточником    пополнения  кадров.   И  его  необходимо  принимать   вовнимание. Но не существует точных данных о студентах,  обучающихся  зарубежом,   а  также  о  выпускниках,  эмигрирующих  в  другие  страны.Однако,  можно  предположить, что приток зарубежных выпускников  равеннулю для всех категорий медработников.     4. Планируемая потребность     Планируемая  потребность   должна  быть  увязана  с  ростом  услуггоспитальной  и  первичной  медико-санитарной  помощи,   а   также   сувеличением  коек  в  частном секторе здравоохранения.   Что  касаетсягосударственных  лечебных учреждений,  то можно сохранить  действующиештатные расписания и нормативы.  Планируется увеличение персонала  дляполиклинических     и     академических     медицинских     учрежденийгосударственного   сектора.   Основные  планируемые   показатели   длягосударственных больниц приводятся в таблице ниже:     Таблица 3. Больницы государственного сектора в целевом году -----------------------------------------------------------------------              |Республи-|Специали- |Долгосроч- |Область|Город|Район|СУБ              |канские  |зированные|ное лечение|       |     |     |--------------|---------|----------|-----------|-------|-----|-----|---Больницы      |      1  |     15   |      15   |     6 |   30|   42|  6Койки         |   1700  |   4514   |    6019   |  3611 | 6019|12600|180Койки/Больница|   1700  |    300   |     400   |   600 |  200|  300| 30-----------------------------------------------------------------------    В  рамках  ПМСП,   предполагается, что на  каждые  3000  сельскогонаселения  будет  создана одна группа ПМСП и один центр ПМСП на каждые7500 сельского населения.  Кроме того, один ФАП будет обслуживать 2000сельских жителей.    Ожидается, что пропорция коек в частных медучреждениях  в  целевомгоду   составит  20 процентов.  Прогнозируемые показатели обслуживанияв целевом году, с учетом вышесказанного, приводятся в таблице 4.     Таблица 4. Прогнозируемые показатели обслуживания -----------------------------------------------------------------------                                           |  1993  |  2013  | Индекс-------------------------------------------|--------|--------|---------Общее количество коек                      | 46565  | 42117  |   90Количество коек/10000 населения            |   104  |    70  |   67% коек в государственных учреждениях       |   100,0|    80,8|   81Частные медучреждения                      |   329  |   113  |   34Среднее количество коек в государственных  |   141  |   300  |  212больницах                                  |        |        |Государственные учреждения ПМСП            |  1440  |  2955  |  205-----------------------------------------------------------------------                             Приложение 4                          ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ                    по внедрению и сроки исполнения-----------------------------------------------------------------------         Деятельность         |1996|1997|1998|1999|2000|2001|2002|2003------------------------------|----|----|----|----|----|----|----|-----------------------------------|-|--|-|--|-|--|-|--|-|--|-|--|-|--|-|---    Финансирование            | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |    здравоохранения           | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  Оплата потребителей         | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- будут определены принципы   |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |использования доходов на      | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |уровне лечебных учреждений    | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- будет снято налогообложение |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |с оплаты потребителей         | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- законодательство будет      |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |пересмотрено в свете          | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |мероприятий по оплате         | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |потребителей, предусмотренных | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |Мастер-планом                 | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- эти вопросы будут           |х|х |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |опубликованы для медучреждений| |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |и населения                   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  Переводы из социальных      | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |фондов                        | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- совместно с социальным      |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |фондом должен быть выработан  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |механизм предназначения       | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |страховых взносов и переводов | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |в фонды ОМС                   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  Медицинское страхование     | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- должны быть начаты возможные| |  | |  |х|х | |  | |  | |  | |  | |изменения Закона о медицинском| |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |страховании                   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- должна быть определена      | |  | |  | |  |х|  | |  | |  | |  | |совокупность благ страхования | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |здоровья                      | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- разрабатываются механизмы   | |  | |  |х|х | |  | |  | |  | |  | |компенсации при формальной    | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |занятости, для пенсионеров и  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |групп, которые не могут       | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |позволить себе страховые      | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |выплаты                       | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- тест должен быть разработан | |  | |  |х|х | |  | |  | |  | |  | |  Усиление роли МЗ            | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- необходимо разработать и    |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |принять Парламентом           | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |соответствующее               | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |законодательство              | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  Формулы выделения ресурсов  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- окончательная выработка     |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |распределения средств в       | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |областях                      | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- обучение работников МЗ для  | |х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |реализации задач              | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- применение формулы          | |  |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |распределения ресурсов        | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  Оплата медучреждениям       | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- анализ затрат должен быть   |х|х |х|х |х|  | |  | |  | |  | |  | |проведен для установления     | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |уровня оплаты медицинских     | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |услуг разного уровня в виде   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |базы всех методов оплаты      | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- система учета и анализа     | |  | |х |х|х |х|  | |  | |  | |  | |затрат должна быть выработана | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |для непрерывного обновления   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |информации                    | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- должен быть разработан      |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |механизм подушной оплаты для  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |ГГПЗ                          | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- должна быть выработана      | |  | |  |х|х | |  | |  | |  | |  | |методология подушной оплаты   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |для первичного здравоохранения| |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- должна быть выработана      | |х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |методология для определения и | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |корректировки глобальных      | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |бюджетов. Это потребует       | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |изучения затрат, основанного  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |на использовании и            | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |предсказуемых изменениях в    | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |потребности на услуги         | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- вырабатывается механизм     | |  | |  |х|х |х|х |х|х |х|х |х|х |х|хпериодической оценки          | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |исполнения медучреждений      | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- система бухучета должна быть| |  |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |разработана для ежедневного   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |ведения счетов                | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- должно быть проведено       | |  | |  |х|х |х|х |х|х | |  | |  | |изучение для определения      | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |целевых групп и               | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |ценообразования для           | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |компенсации и методологии     | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |подсчета поправки на инфляцию | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- должно быть проведено       | |  | |  | |  |х|х | |  | |  | |  | |изучение по определению       | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |приращения обучающих ресурсов | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |для республиканских учреждений| |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  Пакет гарантированных услуг | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- должен быть определен пакет |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |гарантированных услуг         | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |                              | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |    Поставка услуг            | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  Первичное здравоохранение   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- закрытие сельских больниц   |х|х |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |или перевод ЦПМСП             | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- законодательство для        |х|х |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |образования ГГПЗ должно быть  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |выработано                    | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- определение потребностей в  |х|х |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |оборудовании для ГГПЗ         | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- обучение медперсонала       | |х |х|х |х|х |х|х |х|х | |  | |  | |первичного звена              | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- объединение городских       | |  | |  | |  | |х |х|х |х|х |х|х |х|поликлиник с больницами       | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- интегрирование услуг СЭС    | |  |х|х |х|х |х|  | |  | |  | |  | |  Услуги стационаров          | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- вырабатывается              |х|х |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |законодательная база для      | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |организации частных больниц   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- юридическая и нормативная   | |  | |  |х|х |х|  | |  | |  | |  | |базы для автономного статуса  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |больниц должны быть           | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |разработаны                   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- определение обязанностей и  | |х |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |ролей медперсонала больниц на | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |каждом уровне                 | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- обучение персонала больниц  | |  |х|х |х|х |х|х |х|х |х|х |х|х |х|х- пересмотр лечебных          |х|х |х|х |х|  | |  | |  | |  | |  | |протоколов                    | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  Управление лекарственными   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |средствами                    | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- создание государственного   |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |органа управления на          | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |республиканском уровне        | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- утверждение перечня основных|х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |(жизненно-важных)             | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |лекарственных средств         | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- утверждение Закона о        |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |лекарственных средствах       | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- создание лаборатории по     |х|х |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |контролю качества             | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |лекарственных средств         | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- выработка критериев по      |х|х |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |регистрации лекарственных     | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |средств                       | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- создание фармацевтической   | |х |х|х |х|  | |  | |  | |  | |  | |информационной системы        | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- подготовка персонала по     | |х |х|х |х|х |х|х |х|  | |  | |  | |управлению системами          | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |лекарственных средств         | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  Организация и управление    | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- законодательная база для    |х|х |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |реорганизации МЗ и облздравов | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- переструктуирование МЗ и    |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |облздравов                    | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- разработка программ обучения|х|х |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |менеджменту                   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- курсы менеджмента для       | |  |х|х |х|х |х|х | |  | |  | |  | |управляющих                   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- обучение управляющих для    | |  | |х |х|х |х|х |х|х |х|х |х|х |х|хздравоохранения               | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  Человеческие ресурсы        | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- кадровое планирование       |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |(начнется в 1996 году, но     | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |будет непрерывным в будущем)  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- программа будет разработана | |х |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |для медицинского обучения     | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- начнется обучение врачей    | |  | |х | |  | |  | |  | |  | |  | |общей практики в мединституте | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- программа переквалификации  | |х |х|х |х|х |х|х |х|х |х|  | |  | |будет выработана для          | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |терапевтов                    | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- реформа мединститутов       | |х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- оценка медучилищ            |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- реформа медучилищ           | |х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  ИСЗ (информационная система | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |здравоохранения)              | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- изучение системного анализа:| |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  функциональный              |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  организационный             |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- определение информационных  |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |модулей                       | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- подготовка обучающих модулей| |х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- определение индикаторов     |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |национального здоровья        | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- улучшение форм              | |х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- разработка правил и         | |  |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |требований к ролям и          | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |обязанностям                  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- обучение компьютерной       | |  |х|х |х|х |х|х | |  | |  | |  | |технике                       | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- курс обучения статистике    | |  |х|х |х|х |х|х | |  | |  | |  | |- обучение информированному   | |  |х|х |х|х |х|х | |  | |  | |  | |менеджменту                   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- разработка информационного  |х|  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |модуля ПМСП                   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- реализация модуля ПМСП      | |х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- интеграция экспериментальной| |х | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |компьютерной системы          | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- адаптация ICD-10            | |  |х|х | |  | |  | |  | |  | |  | |- реализация модуля на основе | |  | |  | |  |х|х | |  | |  | |  | |поставки медицинских услуг    | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- реализация модуля на основе | |  | |  | |  | |  |х|х | |  | |  | |управления здравоохранением   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- реализация модуля на основе | |  | |  | |  | |  | |  |х|х | |  | |управления здравоохранением   | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |- обновление: мониторинг и    | |  | |  | |  | |  |х|х |х|х |х|х |х|хоценка                        | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |  | |-----------------------------------------------------------------------