Заполняется Кыргызпатентом

(220) Дата подачи

Входящий №

Дата поступления

(210) Гос. регистрационный №

Приоритет

(510) МКТУ

На регистрацию в Кыргызской Республике

товарных знаков

(знаков обслуживания)

ЗАЯВКА

Государственному агентству интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров Кыргызской Республики

(Кыргызпатент)

720021, г. Бишкек, ул. Москва, 62

ЗАЯВЛЕНИЕ

Представляя заявку и нижеперечисленные документы, прошу (просим) зарегистрировать обозначение, указанное в заявке, в качестве товарного знака (знака обслуживания) на имя заявителя:

(731) Заявитель

[Заявитель: полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица]

Код юридического (физического) лица по ОКПО: [Код юридического (физического) лица по ОКПО]

Для иностранных заявителей — код страны по стандарту ВОИС ST.3: [Код страны по стандарту ВОИС ST.3 (для иностранных заявителей)]

Необходимое отметить

Прошу (просим) установить приоритет по следующей дате:

[Приоритет: первая подача заявки(ок) (ч. 1 ст. 12 Закона)] первая подача заявки(ок) в соответствии с частью 1 статьи 12 Закона;

[Приоритет: начало открытого показа экспоната на выставке] начало открытого показа экспоната на выставке (ч. 1 ст. 12 Закона)

(310) № первой заявки: [Номер первой заявки]

(320) Дата, по которой испрашивается приоритет: [Дата, по которой испрашивается приоритет]

(330) Код страны подачи по ST.3: [Код страны подачи первой заявки по ST.3]

(при испрашивании конвенционного приоритета)

Полный почтовый адрес заявителя: [Полный почтовый адрес заявителя]

Мобильные телефоны: [Мобильные телефоны заявителя]

e-mail: [E-mail заявителя]

e-mail: [Дополнительный e-mail заявителя]

Факс: [Факс заявителя]

(750) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя): [Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя)]

Мобильные телефоны: [Мобильные телефоны (для переписки)]

e-mail: [E-mail (для переписки)]

e-mail: [Дополнительный e-mail (для переписки)]

Факс: [Факс (для переписки)]

(740) Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства): [Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства)]

Мобильные телефоны: [Мобильные телефоны представителя]

e-mail: [E-mail представителя]

e-mail: [Дополнительный e-mail представителя]

Факс: [Факс представителя]

(540) Изображение заявляемого знака

Описание заявляемого знака
[Описание заявляемого знака]

(526) Неохраняемые элементы: [Неохраняемые элементы]

(591) Цвет и цветовое сочетание (если регистрация знака испрашивается в цветном исполнении): [Цвет или цветовое сочетание]

(511) Товары и (или) услуги, для которых испрашивается регистрация знака, сгруппированные по классам МКТУ и обозначенные чёткими терминами (предпочтительными терминами данной классификации):

Класс
[Класс МКТУ]

Наименования товаров и (или) услуг
[Наименования товаров и (или) услуг]

Если перечень не помещается в отведённую графу, он полностью излагается на отдельном листе в качестве приложения к заявке.

Перечень прилагаемых документов

Количество листов в 1 экз.

Количество экземпляров

[Приложен документ об уплате пошлины] документ об уплате пошлины в установленном размере

[Приложен комплект изображений знака] комплект изображений заявляемого знака

[Приложена заверенная копия первой заявки] заверенная копия первой заявки

[Приложен устав коллективного знака] устав коллективного знака, если заявка подана на коллективный знак

[Приложен перевод документов на кыргызский или русский язык] перевод документов, приложенных к заявке, на кыргызский или русский язык

[Приложена доверенность патентного поверенного] доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного

[Приложен перечень товаров и услуг] перечень товаров и услуг, если он приведён в приложении

[Приложен иной документ] иной документ (указать): [Иной документ (указать)]

Дополнительные сведения:

[Объёмный знак] объёмный знак [Коллективный знак отсутствует] коллективный знак отсутствует

[Ранее зарегистрированный товарный знак] свидетельство на ранее зарегистрированный товарный знак № [Номер свидетельства на ранее зарегистрированный товарный знак];

[Свидетельство на право пользования НМПТ/ГУ] свидетельство на право пользования НМПТ/ГУ № [Номер свидетельства на право пользования НМПТ/ГУ].

[Согласие заявителя на обработку персональных данных подтверждено подписью на бланке] согласие заявителя на обработку персональных данных подтверждено подписью на бланке, прилагаемом к настоящей заявке

В соответствии со статьёй 9 Закона Кыргызской Республики от 14 апреля 2008 года № 58 «О персональной информации» заявителю известно, что Государственное агентство интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров (Кыргызпатент) обрабатывает персональные данные субъектов персональных данных, указанные в заявлении, в необходимых целях и объёме.

Заявитель подтверждает, что имеет согласие иных субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении (кроме согласия представителя), на обработку приведённых в нём персональных данных.

[Свидетельство выдать на бумажном носителе] свидетельство о регистрации товарного знака выдать на бумажном носителе

Подпись:

Подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного/представителя; дата подписания: [Дата подписания]

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)