Заполняется Кыргызпатентом

(220) Дата подачи

Входящий №

(210) Гос. регистрационный №

О регистрации географических указаний в Кыргызской Республике

и

предоставлении права на их использование

ЗАЯВКА

Государственному агентству интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров Кыргызской Республики

(Кыргызпатент)

720021, г. Бишкек, ул. Москва, 62

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу, прилагая заявку и перечисленные ниже документы, зарегистрировать обозначение, указанное в заявке, в качестве географического указания и предоставить право на его использование:

(731) Заявитель:

[Заявитель (полное наименование юридического лица по уставу/положению или Ф.И.О. физического лица)]

Код организации, предприятия по ОКПО: [Код организации, предприятия по ОКПО]

Код страны по стандарту ВОИС ST.3: [Код страны по стандарту ВОИС ST.3]

Нужное отметить

Полный почтовый адрес заявителя: [Полный почтовый адрес заявителя]

Телефон: [Телефон заявителя]E-mail: [E-mail заявителя]Факс: [Факс заявителя]

(750) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя): [Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя)]

Телефон: [Телефон для переписки]E-mail: [E-mail для переписки]Факс: [Факс для переписки]

(740) Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства): [Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства)]

(540) Обозначение, на которое подана заявка (пишется заглавными буквами): [Обозначение, на которое подана заявка (пишется заглавными буквами)]

УКАЗАНИЕ ТОВАРА
[Указание товара]

МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА)
[Место происхождения (производства) товара (границы географического объекта)]

СВЯЗЬ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА С ЕГО ХАРАКТЕРИСТИКАМИ
[Связь места происхождения (производства) товара с его характеристиками]

ОПИСАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК ТОВАРА
[Описание характеристик товара]

СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА (УСЛОВИЯ ЕГО ХРАНЕНИЯ И ПЕРЕВОЗКИ)
[Способ производства товара (условия его хранения и перевозки)]

ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ УСЛОВИЙ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА И ЕГО ХАРАКТЕРИСТИК
[Порядок контроля за соблюдением условий производства товара и его характеристик]

ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ, И УСЛОВИЯ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
[Перечень лиц, имеющих право использовать географическое указание, и условия его использования]

СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАВО НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ТОВАРА
[Сведения, подтверждающие право осуществлять деятельность по производству товара]

Перечень прилагаемых документов

Количество листов в 1 экземпляре

Количество экземпляров

Документ об уплате пошлины в установленном размере
Количество листов в 1 экземпляре: [Документ об уплате пошлины: количество листов в 1 экз.]; количество экземпляров: [Документ об уплате пошлины: количество экземпляров]

Заключение компетентного органа
Количество листов в 1 экземпляре: [Заключение компетентного органа: количество листов в 1 экз.]; количество экземпляров: [Заключение компетентного органа: количество экземпляров]

Перевод документов, прилагаемых к заявке, на кыргызский или русский язык
Количество листов в 1 экземпляре: [Перевод документов на кыргызский или русский язык: количество листов в 1 экз.]; количество экземпляров: [Перевод документов на кыргызский или русский язык: количество экземпляров]

Доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного/представителя
Количество листов в 1 экземпляре: [Доверенность: количество листов в 1 экз.]; количество экземпляров: [Доверенность: количество экземпляров]

Иной документ (указать): [Иной документ (указать)]
Количество листов в 1 экземпляре: [Иной документ: количество листов в 1 экз.]; количество экземпляров: [Иной документ: количество экземпляров]

согласие заявителя на обработку персональных данных подтверждено подписанием бланка, прилагаемого к настоящей заявке

В соответствии со статьей 9 Закона Кыргызской Республики от 14 апреля 2008 года № 58 «Об информации персонального характера» заявителю известно, что Государственное агентство интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров (Кыргызпатент) осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в необходимых целях и объёме.

Заявитель подтверждает, что имеется согласие других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (кроме согласия представителя), на обработку персональных данных, приведённых в настоящем заявлении.

Подпись:

Подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного/представителя; дата подписания: [Дата подписания]

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)