г. Бишкек[Дата составления акта]

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Председатель квартального комитета /муниципального территориального управления/ ЖКО/ ТСЖ (Ф.И.О.):

[Ф.И.О. председателя квартального комитета / муниципального территориального управления / ЖКО / ТСЖ]

2. Участковый инспектор милиции (должность, Ф.И.О.):

[Должность и Ф.И.О. участкового инспектора милиции]

3. Соседи (Ф.И.О., адрес):

[Соседи (Ф.И.О., адрес)]

Настоящий акт составили в отношении (Ф.И.О.): [Ф.И.О. лица, в отношении которого составляется акт]

Адрес: [Адрес проживания]

о том, что указанное лицо проживало по данному адресу с [Год начала проживания] года по [Год окончания проживания] год, что соответствует действительности.

Акт составлен по данному факту.

Ф.И.О., подпись:

[Ф.И.О. подписывающих лиц]