Дата подачи

Входящий №

Дата поступления

№ государственной регистрации

Заявка на предоставление права

использования зарегистрированного

традиционного знания в Кыргызской Республике

З А Я В К А

Государственному агентству интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров Кыргызской Республики (Кыргызпатент)

720021, г. Бишкек, ул. Московская, 62

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу предоставить право использования традиционного знания согласно заявке и прилагаемым ниже документам.

Заявитель:

[Заявитель: полное наименование юридического лица (согласно учредительным документам) или Ф.И.О. физического ли]

Код организации, предприятия по ОКПО: [Код организации, предприятия по ОКПО]

Код страны по стандарту ВОИС

ST.3: [Код страны по стандарту ВОИС ST.3]

Название традиционного знания:

[Название традиционного знания, зарегистрированного в Кыргызской Республике]

Полный почтовый адрес заявителя: [Полный почтовый адрес заявителя]

Телефон: [Телефон заявителя] Телекс: [Телекс заявителя] Факс: [Факс заявителя]

Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя и наименование получателя): [Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя и наименование получателя)]

Телефон: [Телефон по адресу для переписки] Телекс: [Телекс по адресу для переписки] Факс: [Факс по адресу для переписки]

Представитель заявителя (Ф.И.О., адрес местонахождения в Кыргызской Республике): [Представитель заявителя (Ф.И.О., адрес местонахождения в Кыргызской Республике)]

Телефон: [Телефон представителя] Телекс: [Телекс представителя] Факс: [Факс представителя]

Перечень прилагаемых документов:

Количество листов в 1 экземпляре

Количество экземпляров

описание традиционного знания — листов: [Описание традиционного знания: количество листов в 1 экземпляре], экземпляров: [Описание традиционного знания: количество экземпляров]

документ об уплате сбора в установленном размере — листов: [Документ об уплате сбора: количество листов в 1 экземпляре], экземпляров: [Документ об уплате сбора: количество экземпляров]

заключение компетентного органа в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 9 Закона Кыргызской Республики «О защите традиционных знаний» — листов: [Заключение компетентного органа (п. 1 ч. 4 ст. 9): количество листов в 1 экземпляре], экземпляров: [Заключение компетентного органа (п. 1 ч. 4 ст. 9): количество экземпляров]

заключение компетентного органа в соответствии с пунктом 2 части 4 статьи 9 Закона Кыргызской Республики «О защите традиционных знаний» — листов: [Заключение компетентного органа (п. 2 ч. 4 ст. 9): количество листов в 1 экземпляре], экземпляров: [Заключение компетентного органа (п. 2 ч. 4 ст. 9): количество экземпляров]

перевод приложенных к заявке документов

на государственный или официальный язык — листов: [Перевод документов: количество листов в 1 экземпляре], экземпляров: [Перевод документов: количество экземпляров]

доверенность, удостоверяющая полномочия представителя — листов: [Доверенность: количество листов в 1 экземпляре], экземпляров: [Доверенность: количество экземпляров]

иной документ: [Иной документ (указать)] — листов: [Иной документ: количество листов в 1 экземпляре], экземпляров: [Иной документ: количество экземпляров]

.

    Подпись

подпись заявителя или доверенного представителя заявителя; дата подписания: [Дата подписания]

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя заверяется печатью)