ГОСУДАРСТВЕННОЕ АГЕНТСТВО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ И ИННОВАЦИЙ ПРИ КАБИНЕТЕ МИНИСТРОВ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ (КЫРГЫЗПАТЕНТ)

ОТДЕЛ РЕГИСТРАЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЯ

АВТОРСКОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ

О регистрации объекта авторского права

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести регистрацию произведения, приложив указанные ниже документы

1. Название произведения:

[Название произведения]

Прежнее или альтернативное название:[Прежнее или альтернативное название]

Составное произведение (объём вклада автора в произведение): [Составное произведение (объём вклада автора)]

Производное произведение: [Производное произведение]

2. Автор(ы) (Ф.И.О., псевдоним, дата рождения, ПИН, гражданство и постоянное место жительства автора)

[Сведения об авторе (авторах)]

3. Адрес для корреспонденции: (фактический адрес проживания):

[Адрес для корреспонденции (фактический адрес проживания)]

Тел. [Телефон]

4. Организация, управляющая имущественными правами на коллективной основе

(наименование и адрес организации, к которой принадлежит автор)

[Организация, управляющая имущественными правами на коллективной основе (наименование и адрес)]

5. Обладатель имущественных прав (Ф.И.О. пишется полностью)

[Обладатель имущественных прав (Ф.И.О. полностью)]

6. Дата и место первого обнародования  [Дата и место первого обнародования]

7. Депонируемые материалы, прилагаемые к заявлению (отметить знаком [х])

[Депонируемые материалы: рукопись] рукопись, [Депонируемые материалы: книга] книга, [Депонируемые материалы: фотокопия] фотокопия, [Депонируемые материалы: слайды] слайды, [Депонируемые материалы: чертежи] чертежи, [Депонируемые материалы: изображения] изображения,

[Депонируемые материалы: аудио- или визуальные записи] аудио- или видеозаписи

8. Документы, прилагаемые к заявлению (отметить знаком [х])

[Документ об уплате регистрационного сбора] документ об уплате регистрационного сбора

[Копия паспорта] копия паспорта

[Документ об освобождении от уплаты или уменьшении размера регистрационного сбора] документ об освобождении от уплаты регистрационного сбора или уменьшении его размера

[Копия документа о передаче имущественных прав] копия документа о передаче имущественных прав

[Доверенность представителю] доверенность представителю

[Перевод на кыргызский или русский язык] перевод на кыргызский или русский язык

9. Я, (Ф.И.О. автора) [Ф.И.О. автора (гарантия)]

настоящим гарантирую, что при создании данного произведения не нарушены авторские и смежные права других лиц. Сведения, указанные в заявлении, являются достоверными и соответствуют депонируемым материалам.

Подпись_______________________

[Дата подписания автором]

10. Заявитель (автор, правопреемник, работодатель, представитель)

[Заявитель (Ф.И.О. автора, правопреемника, работодателя или представителя)]

Подпись_______________________

[Дата подписания заявителем]