Заполняется Кыргызпатентом

(220) Дата подачи

Входящий №

(210) Гос. регистрационный №

ЗАЯВКА на регистрацию наименования

места происхождения товаров

в Кыргызской Республике и предоставление права на его использование

Государственному агентству интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров Кыргызской Республики

(Кыргызпатент)

720021, г. Бишкек, ул. Московская, 62

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать обозначение, указанное в заявке, в качестве наименования места происхождения товара и предоставить право его использования, согласно заявке и перечисленным ниже документам.

(731) Заявитель:

[Заявитель: полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. физического ли]

Код организации, предприятия по ОКПО: [Код организации, предприятия по ОКПО]

Код страны по стандарту ВОИС ST.3: [Код страны по стандарту ВОИС ST.3]

Нужное отметить

Полный почтовый адрес заявителя: [Полный почтовый адрес заявителя]

Телефон: [Телефон заявителя]    E-mail: [E-mail заявителя]Факс: [Факс заявителя]

(750) Адрес для переписки: [Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя)].

Телефон: [Телефон для переписки]    E-mail: [E-mail для переписки]Факс: [Факс для переписки]

(740) Патентный поверенный/представитель: [Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства)].

(540) Обозначение, на которое подана заявка: [Обозначение, на которое подана заявка (пишется заглавными буквами)]

Указание товара: [Указание товара]

Описание особых свойств товара: [Описание особых свойств товара]

Место производства: [Место производства (с указанием границ географических объектов)]

Перечень прилагаемых документов

Количество листов в 1 экз.

Количество экземпляров

Документ об уплате пошлины в установленном размере: [Документ об уплате пошлины в установленном размере]

Заключение компетентного органа: [Заключение компетентного органа]

Перевод прилагаемых к заявке документов на кыргызский или русский язык: [Перевод прилагаемых к заявке документов на кыргызский или русский язык]

Доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного/представителя: [Доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного/представителя]

Иной документ: [Иной документ (указать)]

Согласие заявителя на обработку его персональных данных, подтверждённое подписанием бланка, прилагаемого к настоящей заявке: [Согласие заявителя на обработку персональных данных (бланк)]

В соответствии со статьёй 9 Закона Кыргызской Республики от 14 апреля 2008 года № 58 «Об информации персонального характера» заявителю известно, что Государственное агентство интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров (Кыргызпатент) обрабатывает персональные данные субъектов персональных данных, указанные в заявлении, в необходимых целях и объёме.

Заявитель подтверждает, что имеет согласие других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (кроме согласия представителя), на обработку персональных данных, приведённых в настоящем заявлении.

Подпись:

Подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного/представителя; дата подписания: [Дата подписания]

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)