Заполняется Кыргызпатентом

(220) Дата подачи

Входящий №

(210) Гос. регистрационный №

ЗАЯВКА на предоставление права на использование зарегистрированного наименования места происхождения товаров в Кыргызской Республике

Государственному агентству интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров Кыргызской Республики

(Кыргызпатент)

720021, г. Бишкек, ул. Москва, 62

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прилагая заявку и перечисленные ниже документы, в отношении наименования места происхождения товаров, зарегистрированного в Кыргызской Республике: [Зарегистрированное наименование места происхождения товаров],

прошу предоставить право на его использование.

(731) Заявитель: [Заявитель: полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. физического ли]

Код организации, предприятия по классификатору (ИУРК): [Код организации, предприятия по классификатору]

Код страны по стандарту ВОИС ST.3: [Код страны по стандарту ВОИС ST.3]

Необходимое отметить

Полный почтовый адрес заявителя: [Полный почтовый адрес заявителя]

Телефон: [Телефон заявителя]    E-mail: [E-mail заявителя]Факс: [Факс заявителя]

(750) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя): [Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя)]

Телефон: [Телефон для переписки]    E-mail: [E-mail для переписки]Факс: [Факс для переписки]

(740) Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства): [Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства)]

Указание товара: [Указание товара]

Описание особых свойств товара: [Описание особых свойств товара]

Место производства (с указанием границ географических объектов): [Место производства (с указанием границ географических объектов)]

Перечень прилагаемых документов

Количество листов в 1 экземпляре

Количество экземпляров

Документ об уплате пошлины в установленном размере[Документ об уплате пошлины: число листов в 1 экземпляре][Документ об уплате пошлины: число экземпляров]

Заключение компетентного органа[Заключение компетентного органа: число листов в 1 экземпляре][Заключение компетентного органа: число экземпляров]

Перевод прилагаемых к заявке документов на кыргызский или русский язык[Перевод документов на кыргызский или русский язык: число листов в 1 экземпляре][Перевод документов на кыргызский или русский язык: число экземпляров]

Доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного/представителя[Доверенность представителя: число листов в 1 экземпляре][Доверенность представителя: число экземпляров]

Иной документ (указать): [Иной документ (указать)][Иной документ: число листов в 1 экземпляре][Иной документ: число экземпляров]

согласие заявителя на обработку персональных данных подтверждено подписью на бланке, прилагаемом к настоящей заявке

В соответствии со статьёй 9 Закона Кыргызской Республики от 14 апреля 2008 года № 58 «О персональных данных» заявителю известно, что Государственное агентство интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров (Кыргызпатент) обрабатывает персональные данные субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в необходимых целях и объёме.

Заявитель подтверждает, что на обработку персональных данных, приведённых в настоящем заявлении, имеется согласие других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (кроме согласия представителя).

Подпись:

Подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного/представителя; дата подписания: [Дата подписания]

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)