Президенту Ассамблеи [Название организации адресата (в родительном падеже, после слова «Ассамблеи»)]

​[Ф.И.О. адресата (в дательном падеже)]

От пациентов [Наименование и местонахождение учреждения (в родительном падеже)]

​Адрес: [Адрес учреждения]

​Тел.: [Контактный телефон]

Заявление

В нашей больнице проходят лечение от туберкулёза [Количество пациентов] пациентов. Из них [Количество подростков] — подростки. Для выздоровления необходимы сильные лекарственные препараты и полноценное питание. Однако государство не может выделить нашей больнице средства, достаточные для удовлетворения указанных потребностей и обеспечения необходимыми ресурсами. На один день выделено всего [Сумма, выделяемая на одного пациента в день]. Наш народ знает Вас как патриота, который думает о будущем нашей страны. Просим Вас оказать помощь в решении этой проблемы.

[Дата заявления]

[Ф.И.О. пациентов-заявителей](подписи)