Председателю

[Наименование органа (в родительном падеже)] Кыргызской Республики

[Ф.И.О. руководителя (в дательном падеже)]

от [Должность, подразделение и Ф.И.О. заявителя (в родительном падеже, «от …»)]

Заявление

Прошу предоставить мне с [Дата начала отпуска] отпуск без сохранения заработной платы на [Продолжительность отпуска] в связи с семейными обстоятельствами ([Пояснение причины (в скобках)]).

[Ф.И.О. заявителя] (подпись)

[Дата заявления]

Согласовано:

____________________ (подпись) [Ф.И.О. согласующего лица]