Председателю

[Наименование органа (в родительном падеже, без слов «Кыргызской Республики», они уже есть в тексте на кыргызск]

[Ф.И.О. председателя (в дательном падеже)]

от [Должность заявителя (в родительном падеже)] [Наименование подразделения заявителя (в родительном падеже)] [Ф.И.О. заявителя (в родительном падеже, для шапки «от …»)]

Заявление

Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с [Дата начала отпуска] на [Количество календарных дней отпуска] календарных дней.

Прилагается листок нетрудоспособности.

[Ф.И.О. заявителя (для подписи)] (подпись)

[Дата заявления]

Согласовано:

____________________ (подпись) [Ф.И.О. согласующего лица]