СОГЛАСИЕ

на сбор и обработку персональных данных

г. Бишкек[Дата составления согласия]

Я, [Ф.И.О. субъекта персональных данных],

проживающий(ая) по адресу: [Адрес проживания субъекта],

документ, удостоверяющий личность: [Вид документа, удостоверяющего личность], серия [Серия документа], № [Номер документа],

дата выдачи: [Дата выдачи документа], кем выдан: [Кем выдан документ]

(для представителя)

Ф.И.О. представителя: [Ф.И.О. представителя (при наличии)],

проживающий(ая) по адресу: [Адрес проживания представителя],

документ, удостоверяющий личность: [Вид документа, удостоверяющего личность представителя], серия [Серия документа представителя], № [Номер документа представителя],

дата выдачи: [Дата выдачи документа представителя], кем выдан: [Кем выдан документ представителя], представитель субъекта персональных данных (Ф.И.О.: [Ф.И.О. субъекта персональных данных]),

на основании [Основание полномочий представителя],

действующий(ая) от его имени,

Я, субъект персональных данных [Ф.И.О. субъекта персональных данных],

по своей воле, свободно и осознанно, владельцу информационной системы (собственнику): [Владелец информационной системы или собственник (наименование, адрес)],

обработчику: [Ф.И.О. или наименование обработчика], даю согласие

на обработку (любых операций или совокупности операций, выполняемых независимо, с использованием автоматических средств или иными способами, в целях сбора, записи, хранения, актуализации, группировки, блокирования, стирания и уничтожения персональных данных держателями персональных данных или по их поручению), а также:

на передачу персональных данных (держателями (владельцами) персональных данных) третьим лицам в соответствии с Законом Кыргызской Республики «О персональной информации» и международными договорами;

на трансграничную передачу следующих персональных данных (передачу держателями (владельцами) персональных данных держателям, находящимся под юрисдикцией других государств):

1. [Персональные данные для передачи, п. 1]

2. [Персональные данные, п. 2]

3. [Персональные данные, п. 3]

4. [Персональные данные, п. 4]

5. [Персональные данные, п. 5]

6. [Персональные данные, п. 6]

7. [Персональные данные, п. 7]

8. [Персональные данные, п. 8]

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях оказания мне следующей услуги: [Наименование услуги]

в рамках предоставления государственной (муниципальной) услуги.

Я ознакомлен(а) со следующим:

1) согласие на обработку данных действует со дня подписания настоящего согласия в течение всего срока хранения сведений об оказанных услугах в соответствии с законодательством Кыргызской Республики и оказания мне государственной (муниципальной) услуги;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных обработка моих персональных данных может быть продолжена полностью или частично в соответствии со статьями 5 и 15 Закона Кыргызской Республики «О персональной информации».

Дата начала обработки персональных данных: [Дата начала обработки персональных данных]

[Дата составления согласия]

______________________________ [Ф.И.О. подписывающего]

подпись Ф.И.О.