[Наименование учреждения]

[Область (адрес учреждения)] обл.

[Район (адрес учреждения)] район

село (город) [Село (город) (адрес учреждения)]

улица [Улица (адрес учреждения)]

Адрес проживания: [Адрес проживания заявителя]

Ф.И.О.: [Ф.И.О. заявителя]

Домашний телефон: [Домашний телефон]

Моб. телефон: [Мобильный телефон]

Заявление

Я, [Текст заявления]

[Дата заявления] подпись _________________________