Из [Место отправления (в родительном падеже: «из …»)] [Вид отправления] (вид отправления)

с [Вид ценности (в творительном падеже, «с … ценностью»)] ценностью на сумму [Сумма объявленной ценности, сом] сом, с наложенным платежом [Сумма наложенного платежа, сом] сом [Сумма наложенного платежа, тыйын] тыйын, по адресу [Адрес получателя]

на имя [Получатель, на имя которого отправлено (в родительном падеже: «на имя …»)] отправлено [Дата отправки]

​

Вручено [Дата вручения]: лично [Кому вручено лично], по доверенности [Кому вручено по доверенности] (кому)

Область, выделенная жирным шрифтом, заполняется отправителем.