Председателю [Наименование организации (в родительном падеже)]

[Ф.И.О. председателя (в дательном падеже)]

от [Должность заявителя с названием подразделения (в родительном падеже)]

[Ф.И.О. заявителя (в родительном падеже)]

Заявление

Прошу предоставить с [Дата начала отпуска] трудовой отпуск вне утверждённого графика отпусков ([Причина предоставления отпуска вне графика]), а исполнение обязанностей [Должность, обязанности по которой будут исполняться (в родительном падеже)] возложить на [Должность и Ф.И.О. работника, исполняющего обязанности (в винительном падеже)].

[Ф.И.О. заявителя (для подписи)](подпись)

[Дата заявления].