Загрузка…
Форма № 3
[Дата выдачи выписки] №[Номер выписки]
В Ы П И С К А
из записи акта о расторжении брака №[Номер записи акта о расторжении брака]
от [Дата составления записи акта]
[Место регистрации (орган ЗАГС)]
указывается место регистрации
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГШИХ БРАК
|
|
Фамилия до расторжения брака: |
|
Фамилия после расторжения брака: |
|
Имя: |
|
Отчество (при наличии): |
|
Дата рождения: |
|
Место рождения: |
|
Гражданство: |
|
Национальность: |
|
Брак расторгнут: [Дата расторжения брака] |
|
Основание для расторжения брака: [Основание для расторжения брака] |
|
Выдано свидетельство серии [Серия выданного свидетельства] № [Номер выданного свидетельства]
М.П.Подпись уполномоченного лица органа ЗАГС