Форма № 7

[Дата выдачи выписки] № [Номер выписки]

В Ы П И С К А

из записи акта о регистрации смерти № [Номер записи акта о регистрации смерти]

от [Дата записи акта о регистрации смерти]

[Место регистрации (орган ЗАГС)]

указывается место регистрации

Фамилия: [Фамилия умершего]

Имя: [Имя умершего] Отчество (при наличии): [Отчество умершего (при наличии)]

Национальность: [Национальность]

Дата рождения: [Дата рождения]

Место рождения: [Место рождения]

село, город, район, область

Дата смерти: [Дата смерти]

Место смерти: [Место смерти]

село, город, район, область

Выдано свидетельство: серия [Серия свидетельства о смерти] № [Номер свидетельства о смерти]

МП    Подпись уполномоченного лица органа ЗАГС