Форма № 6

[Дата выдачи выписки] № [Номер выписки]

ВЫПИСКА

из записи акта о регистрации перемены фамилии, имени, отчества № [Номер записи акта о перемене фамилии, имени, отчества]

от [Дата записи акта]

[Место регистрации (орган ЗАГС)]

указать место регистрации

Фамилия: [Фамилия (до перемены)]

Имя: [Имя (до перемены)] Отчество (при наличии): [Отчество (при наличии, до перемены)]

Дата рождения: [Дата рождения]

Место рождения: [Место рождения]

село, город, район, область

Гражданство: [Гражданство]

Национальность: [Национальность]

Фамилия, имя, отчество после перемены:

[Фамилия, имя, отчество после перемены]

Выдано свидетельство серия [Серия выданного свидетельства] № [Номер выданного свидетельства]

М.П.Подпись уполномоченного лица органа ЗАГС