Форма № 4

от [Дата выдачи выписки] № [Номер выписки (исходящий)]

ВЫПИСКА

из записи акта об усыновлении (удочерении) № [Номер записи акта об усыновлении (удочерении)]

от [Дата составления записи акта об усыновлении (удочерении)] года

[Место регистрации акта (наименование органа ЗАГС)]

(указывается место регистрации)

Гражданин (фамилия): [Фамилия усыновлённого (удочерённой) до усыновления]

Имя, отчество (при наличии): [Имя, отчество (при наличии) усыновлённого (удочерённой) до усыновления]

родившийся (родившаяся) [Дата рождения ребёнка] года.

место рождения: [Место рождения ребёнка]

усыновлен (удочерена)

гражданином (фамилия): [Фамилия усыновителя (мужчины)]

Имя, отчество (при наличии): [Имя, отчество (при наличии) усыновителя (мужчины)]

и гражданкой (фамилия): [Фамилия усыновительницы (женщины)]

Имя, отчество (при наличии): [Имя, отчество (при наличии) усыновительницы (женщины)]

с присвоением ему (ей)

фамилии: [Фамилия ребёнка, присвоенная при усыновлении]

имени: [Имя ребёнка, присвоенное при усыновлении]
отчества (при наличии): [Отчество ребёнка, присвоенное при усыновлении (при наличии)]

Выдано свидетельство серии [Серия выданного свидетельства] № [Номер выданного свидетельства]

М.П.Подпись уполномоченного лица органа ЗАГС