Форма № 4

ВЫПИСКА

из записи акта об усыновлении (удочерении) № [Номер записи акта об усыновлении]

от [Дата записи акта об усыновлении]

[Место регистрации (орган ЗАГС)]

указать место регистрации

Гражданин (фамилия): [Фамилия усыновлённого ребёнка (до усыновления)]

[Имя, отчество (при наличии) усыновлённого ребёнка]

имя, отчество (при наличии)

родившийся (аяся) [Дата рождения ребёнка]

Место рождения: [Место рождения ребёнка]

усыновлен (удочерена)

гражданином (фамилия): [Фамилия усыновителя (мужчины)]

[Имя, отчество (при наличии) усыновителя (мужчины)]

имя, отчество (при наличии)

и гражданкой (фамилия): [Фамилия усыновительницы (женщины)]

[Имя, отчество (при наличии) усыновительницы (женщины)]
имя, отчество (при наличии)

с присвоением ему (ей)

фамилии: [Присвоенная ребёнку фамилия]

имени: [Присвоенное ребёнку имя]
отчества (при наличии): [Присвоенное ребёнку отчество (при наличии)]

Выдано свидетельство серии [Серия выданного свидетельства] № [Номер выданного свидетельства]

М.П.    Подпись уполномоченного лица органа ЗАГС