1. ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ

Наименование айылного аймака/города/государственного органа (далее – заявитель), в том числе:

·        Ф.И.О. руководителя исполнительного ОМСУ/государственного органа;

·        Ф.И.О. руководителя финансового подразделения ОМСУ/государственного органа;

·        контактные данные (почтовый адрес, тел., факс, эл. почта)

Наименование проекта

Описание проблемы

(краткое и точное описание сложившейся ситуации и проблем, на решение которых направлен проект)

Цель проекта

(краткое описание цели проекта, каких результатов необходимо достичь)

Задачи проекта

(краткое описание шагов, необходимых для достижения цели проекта)

Состав инициативной группы

Предполагаемая продолжительность проекта, лет

Размер запрашиваемой суммы,

в тыс. сомов

Общая стоимость проекта, в тыс. сомов

в том числе:

·        денежные средства ОМСУ, в тыс. сомов и % от стоимости проекта

денежные средства местного сообщества, в тыс. сомов и % от стоимости проекта

– неоплачиваемые собственные материалы, в тыс. сомов и % от стоимости проекта

– неоплачиваемые собственные техника, транспорт, в тыс. сомов и % от стоимости проекта

– другие виды вложений, в тыс. сомов и % от стоимости проекта

Расчетная стоимость проекта, в тыс. сомов

в том числе:

1) строительные работы

2) материалы

3) оборудование

4) аренда техники и транспорта

5) консультационные, экспертные и технические услуги (всего), из них:

– подготовка проекта и дизайна;

– контроль строительства;

– обучение

6) другие затраты (опишите)

Процентная доля, из них денежными средствами (детальные таблицы сметы прилагается в виде окончательного детального бюджета (приложение 2-4)

Мониторинг и оценка проекта

(опишите, как и какими методами будет осуществляться мониторинг проекта, чтобы убедиться, что он соответствует поставленным целям, задачам, графику выполнения и выделенным средствам)

Партнеры и их роль в рамках проекта

(укажите, кто является основными партнерами по реализации проекта. Как они будут вовлечены в проект. Опишите характер сотрудничества и укажите на основных партнеров по реализации проекта)

Ожидаемые результаты проекта

– что будет построено, отремонтировано или закуплено;

– кто и какие группы сообщества получат выгоду от проектов;

– как изменится ситуация в результате функционирования проекта

К настоящей заявке прилагаю следующие документы (удостоверьтесь в полноте предоставленных документов для рассмотрения Фондом, иначе процесс рассмотрения Вашей кредитной заявки будет отложен до получения полного пакета документов, при этом наличие отдельных приложений в заявке на социальный проект не является обязательным):

Приложение 2-1. Отчет о проведенных мероприятиях, по результатам которых представленный проект/проекты признаны приоритетными.

Приложение 2-2. Копии решений сессии местного кенеша об утверждении приоритетного проекта, утверждении доли софинансирования из местного бюджета и вклада средств местного сообщества.

Приложение 2-3. Технические документы (например, архитектурно-планировочное задание, инженерно-планировочное задание, проект объекта и т.д.).

Приложение 2-3-1. Дефектный акт.

Приложение 2-4. Детальная смета и бюджет проекта.

Приложение 2-5. План реализации проекта.

Приложение 2-6. Устойчивость проекта.

Приложение 2-7. План совместного мониторинга и оценки.

Приложение 2-8. Чек-лист по экологическому анализу.

Приложение 2-9. Письма поддержки, гарантийные письма, фотодокументы (при наличии)

Настоящим подтверждаю, что информация, указанная в заявке и приложенных документах, является полной и достоверной

_________________________ (Ф.И.О., должность)

________________ (подпись, печать)

_________________ (дата)

№

Мероприятия

Требуется или нет

Кем исполняется (наименование организации)

Ответственный

Результат

1

Оценка технического состояния объекта

Рабочая комиссия

Дефектный акт

2

Подготовка схем или плана объекта

Специалист или организация (фирма)

Чертежи, технический паспорт

3

Топографические работы

Район, область, город, архитектура, частная фирма, имеющая лицензию

Топографическая съемка

4

Лабораторные и другие исследования

Районные, областные, городские службы

Анализы

5

Оформление архитектурно-планировочного задания (АПЗ)

Районная, городская архитектура

АПЗ

6

Отвод земельного участка

Районная, городская, архитектура

Акт отвода

7

Оформление технических условий(*)

Районные, областные, городские службы

Технические условия

8

Оформление заключений(*)

Районные, областные, городские службы

Заключение

9

Подготовка проектно-сметной документации (ПСД)

Районная, областная, городская архитектура, частная фирма, имеющая лицензию

ПСД

10

Описание спецификации работ, оборудования и материалов

Специалист или специальная организация (фирма)

Описание спецификации

11

Расчет объемов работ, количества материалов и оборудования

Специалист или специальная организация (фирма)

Ведомость объемов работ, материалы, оборудование, расчетная часть

12

Подготовка пояснительной записки

Специалист или специальная организация (фирма)

Пояснительная записка

13

Согласование ПСД

Районная, городская архитектура

Согласованный ПСД

14

Регистрация и получение разрешения на выполнение строительно-монтажных работ (CMP)

Департамент государственного архитектурно-строительного контроля

Регистрация и разрешение на выполнение СМР

(*) В состав технического проекта входят первые 11 пунктов таблицы (по необходимости). Исходя из предлагаемых мероприятий, заполните нижеследующую таблицу.

(**) Технические условия оформляются по специфике муниципального предприятия и выдаются ОАО «Электрические станции», службами водоканалов (при подключении к питьевому водопроводу, центральной канализации), ОАО «Кыргызтелеком», организациями газового хозяйства и т.д.

(***) Заключения оформляются на проектно-сметную документацию по специфике муниципального предприятия и выдаются региональными филиалами и областными представительствами Министерства строительства, архитектуры и жилищно-коммунального хозяйства Кыргызской Республики, санитарно-эпидемической станцией, управлениями по охране окружающей среды, пожарной и ветеринарно-санитарной службами и т.д.

(****) Подготовленные документы необходимо назвать «Техническая документация» и приложить к настоящей заявке (желательно сделать обложку, вложить все документы, сделать оглавление)

№

Ф.И.О. члена комиссии

Организация

Должность в комиссии

1

2

3

4

5

№

Основные элементы объекта

Техническое состояние

Виды необходимых ремонтных работ

Объемы работ

Необходимые материалы

Количество

1

Фундамент

2

Стены

3

Кровля

4

Внешняя отделка

5

Внутренняя отделка

6

Система отопления

7

Полы

№

Ф.И.О. члена комиссии

Организация

Должность в комиссии

Подпись

1

2

3

4

5

№

Состав проекта и виды работ

Ед. изм.

Объем или количество

Цена

за ед.

Общая стоимость (сомов)

Источники финансирования/вклада

Примечание

Запрашиваемая сумма

АК, АО

Сообщество

1

1.1

Всего по 1 блоку работ

2

2.1

Всего по 2 блоку работ

3

3.1

Всего по 3 блоку работ

Итого работы по проекту (1+2+3)

№

Виды закупаемых материалов и оборудования

Ед. изм.

Объем или количество

Цена за ед.

Общая стоимость (сомов)

Источники финансирования/вклада

Примечание

Запрашиваемая сумма

АК, АО

Сообщество

1

Материалы

1.1

1.2

Всего по материалам (1)

2

Оборудование

2.1

2.2

Всего по оборудованию (2)

Итого по материалам и оборудованию (1+2)

№

Виды арендуемой техники и автотранспорта, выполняемые работы

Ед. изм.

Объем или количество

Цена за ед.

Общая стоимость (сомов)

Источники финансирования/ вклада

Примечание

Запрашиваемая сумма

АК, АО

Запрашиваемая сумма

1

2

3

4

№

Описание консультационных услуг и виды затрат

Затраты времени или условия оплаты

Дневная ставка или цена

Общая стоимость (сомов)

Источники финансирования/вклада

Примечание

Запрашиваемая сумма

АК, АО

Запрашиваемая сумма

1

Подготовка проектно-сметной документации

1.1

2

Услуги технического эксперта для консультаций по отдельным вопросам (в случае если проект готовится самой муниципальной проектной группой)

3

Услуги по надзору за строительством

4

Услуги по обучению, если необходимо (в случае использования в проекте нового незнакомого оборудования или технологии)

Итого (1+2+3+4)

В том числе: (1) подготовка проекта

(2) надзор за строительством

№

Статьи

затрат по микропроекту

Общий бюджет

Источники финансирования/вклада

План финансирования

Запрашиваемая сумма

АК, АО

Сообщество

1 транш

2 транш

1

Стоимость работ

(таблица 1)

2

Стоимость материалов

 (таблица 2-1 часть)

3

Стоимость оборудования (таблица 2-2 часть)

4

Стоимость аренды автотехники (таблица 3)

5

Стоимость консультационных услуг и надзора (таблица 4)

Итого инвестиционных затрат:

в том числе наличный вклад сообществ

неоплачиваемый трудовой вклад сообществ

в % соотношении

№

Виды работ

Сроки

Плановые и фактические сроки выполнения работ

___________________ месяц, неделя

_________________ месяц, неделя

___________________ месяц, неделя

___________________ месяц, неделя

1-я

2-я

3-я

4-я

1-я

2-я

3-я

4-я

1-я

2-я

3-я

4-я

1-я

2-я

3-я

4-я

1

План

Факт

2

План

Факт

3

План

Факт

4

План

Факт

№

Виды работ

Методы выполнения работ

Сроки выполнения

Ответственные лица

Методы отслеживания выполнения работ

1

Закупка материалов и оборудования

1.1

Объявление о торгах (закупках)

1.2

Формирование тендерной комиссии

1.3

Проведение тендера

1.4

Подписание контракта

2

Строительные работы

2.1

3

Проведение совместного мониторинга и оценки (контроль)

3.1

4

Надзор строительства

4.1

5

Прием-передача объекта

6

Эксплуатация и содержание завершенного объекта

Планируемые мероприятия по эксплуатации и содержанию проекта:

Расходы по эксплуатации и содержанию объекта инфраструктуры на первый год после завершения проекта и источники их покрытия

№

Статьи расходов

Общая стоимость

Из них:

Платные услуги

ОМСУ

Другие источники

1

Зарплата персонала по эксплуатации и содержанию

2

Текущее содержание (материалы, запасные части и т.д.)

3

Расходные материалы

Всего

№

Мониторинг и оценка проекта

Источники информации

Методы мониторинга и оценки

Сроки и ответственные лица

Подтверждающие документы, материалы проведения системы мониторинга и оценки

1

2

3

4

5

6

7

Компонент окружающей среды

Фаза строительства

Фаза эксплуатации

Меры смягчения

Наземная окружающая среда

Эрозия почвы

Разрушение органических веществ почвы

Загрязнение воды

Деградация земли

Снижение биоразнообразия

Поверхностные или глубинные водопотери

Разрушение природной среды

Водная окружающая среда

Снижение биоразнообразия

Отложение осадков

Социально-экономическая среда

Здоровье человека

Охрана труда и техника безопасности

Вредители и болезни растений

Болезни животных

Компонент окружающей среды

Фаза

(С, Э, ЭС)

Мероприятия по снижению воздействия

Наименование субъекта предпринимательства (далее – заявитель)

Цель кредита

на что будет направлен кредит

Сумма

в сомах цифрами и прописью

Процентная ставка

в соответствии с Типовым положением

Срок кредита

не более срока, предусмотренного в Типовом положении

Собственное участие в проекте

при участии в сомах, с указанием доли и/или земли, помещения и др.

Значимость проекта для развития отрасли, сегмента в регионе и в целом местного экономического развития

приведите количественные и качественные параметры, исходя из которых можно предположить о позитивном эффекте от вашего проекта для отрасли, сегмента и в целом для местного экономического развития:

– развитие новых отраслей экономики региона, сегментов/секторов внутри конкретной отрасли;

– создание новых рабочих мест;

– повышение производительности;

– привлечение и внедрение новых технологий;

– прямые выгоды, получаемые местным сообществом;

– прочие

Текущий статус реализации проекта

на какой стадии реализации проект, причины, по которым проект не был реализован ранее

Наличие соинвесторов в реализации проекта и их роль

при наличии партнеров и/или соинвесторов, укажите их данные и их участие/роль в проекте

К настоящей заявке прилагаю следующие документы (удостоверьтесь в полноте предоставленных документов для рассмотрения Фондом, иначе процесс рассмотрения вашей кредитной заявки будет отложен до получения полного пакета документов)

анкета заявителя;

бизнес-план;

информация о приобретаемых товарах, работах и услугах за счет кредитных средств;

доверенность от заявителя на представителя заявителя (контактное лицо) во взаимоотношениях с Фондом (при необходимости);

USB-флеш-накопитель с электронными версиями документов

Настоящим подтверждаю, что указанная информация в заявке и приложенных документах является полной и достоверной

_______________________ (Ф.И.О., должность)

____________________ (подпись, печать)

__________________ (дата)

Информация о заявителе

1. Полное наименование заявителя (в соответствии со свидетельством о регистрации):

2. Регистрационные данные:

– юридический адрес (в соответствии со свидетельством о регистрации):

– наименование органа регистрации:

– регистрационный номер:

– код ОКПО*:

– идентификационный налоговый номер (ИНН):

– дата регистрации:

3. Вид деятельности

4. Выпускаемый товар/предоставляемая услуга

5. Количество сотрудников:

6. Фактический адрес (село, айылный аймак/город, район, область):

7. Контактные данные (телефон, факс, мобильный номер, эл.почта):

8. Ф.И.О. контактного лица с Фондом (представитель заявителя) и его контактные данные:

9. Ф.И.О. руководителя (директора) и его контактные данные:

10. Ф.И.О./наименование учредителей:

___________________________

___________________________

Сумма вклада в капитал (в сомах и %):

_________________________________

_________________________________

Итого:

11. Краткое описание деятельности (история образования компании, срок деятельности, опыт работы в своем сегменте, основные активы у компании (производственные площади, оборудование, наличие сезонности и т.д.):

12. Продукция/услуга (ассортимент продукции/услуг, производственные мощности, технологии производства/предоставления услуг)

13. Рынок сбыта (основные потребители товаров/услуг, доля экспорта, конкуренты, доля на рынке, сезонность, наличие социальной ответственности и др.)

Настоящим подтверждаю, что указанная информация в заявке и приложенных документах является полной и достоверной

__________________________ (Ф.И.О., должность)

__________________ (подпись, печать)

______________ (дата)

Наименование проекта:

Наименование государственного учреждения/айылного аймака/города:

Район:

Область:

Наименование критерия

Описание индикатора

Оценочные баллы

1. Программа социально-экономического развития области/района/города/айылного аймака

Реализация проекта не предусмотрена в программе

0

Реализация проекта предусмотрена в программе

20

2. Значимость на территориальном уровне (социальный эффект)

Значимость на уровне айылного аймака

5

Значимость на уровне района

10

Значимость на уровне области

15

Значимость на уровне республики

20

3. Вовлеченность местного населения в определении необходимости реализации

проекта

Социальная мобилизация не проводилась

0

Социальная мобилизация проведена с участием отдельных групп граждан

10

Социальная мобилизация проведена с широким охватом населения

20

4. Наличие технической документации для реализации проекта

Отсутствует

0

Не полный перечень документов

10

Полное соответствие технической документации требованиям

20

5. Подтвержденное софинансирование проекта из средств республиканского бюджета, местного бюджета, средств местного населения или бизнеса, международных организаций и иных источников

Отсутствие софинансирования

0

Софинансирование в размере менее 50 % от общей стоимости проекта

15

Софинансирование в размере более 50 % от общей стоимости проекта

20

6. Участие инициатора проекта

в виде предоставления материальных активов

(например, земельного участка, здания и сооружения,

оборудования и т.д.) и/или предоставление услуг, способствующих реализации проекта

Участие отсутствует

0

Участие составляет менее 50 % от общего вклада

10

Участие более 50 % от общего вклада

20

7. Айылный аймак или город,

где планируется

реализовать проект

Не получает выравнивающий грант из республиканского бюджета

0

Получает выравнивающий грант из республиканского бюджета

20

8. Реализация проекта приведет к ухудшению экологической ситуации в регионе

Да

0

Нет

20

Сумма баллов:

____________________________________________ (Ф.И.О. члена Наблюдательного совета Фонда)

___________ (Подпись)

Наименование проекта:

Район:

Область:

Наименование критерия

Описание индикатора

Оценочные

 баллы

1. Программа социально-экономического развития области/района/города/ айылного аймака

Реализация проекта не предусмотрена в программе

0

Реализация проекта предусмотрена в программе

20

2. Соответствие приоритетным направлениям:

– все виды промышленной деятельности, в том числе легкая, пищевая и перерабатывающая промышленности;

– энергетика;

– туризм;

– проекты в сфере продовольственной безопасности;

– проекты в сфере креативной экономики, в том числе информационные технологии;

– проекты в сфере зеленой экономики;

– проекты в сферах образования, здравоохранения и социальной помощи

Не соответствует

0

Соответствует

20

3. Заявитель является участником проекта «Одно село – один продукт»

Нет

0

Да

20

4. Значимость на территориальном уровне

Значимость на уровне айылного аймака

5

Значимость на уровне района

10

Значимость на уровне области

15

Значимость на уровне республики

20

5. Период экономической деятельности субъекта предпринимательства

От 5 лет и более

5

От 3 до 5 лет

10

От 1 до 3 лет

15

Менее 1 года,

в том числе «стартап» проект

20

6. Количество ожидаемых рабочих мест

До 5 рабочих мест

5

От 5 до 10 рабочих мест

10

Свыше 10 рабочих мест

20

7. Использование местного сырья при реализации проекта (закупки местных товаров и услуг)

Не предусмотрено

0

Предусмотрено

10

8. Внедрение инновационных технологий

Отсутствие инноваций

0

Инновации повлияют на улучшение деятельности конкретной организации

5

Инновации повлияют на развитие данного сектора на территории региона

10

9. Приток иностранной валюты

Проект не будет способствовать притоку иностранной валюты

0

Проект будет способствовать притоку иностранной валюты

10

10. Развитие общественной инфраструктуры при реализации проекта

Не предусмотрено

0

Предусмотрено

10

11. Реализация проекта на принципах государственно-частного партнерства

Не используется

0

Используется

10

12. Организация зарегистрирована на уроженца соответствующего района

Нет

0

Да

10

13. Реализация проекта приведет к ухудшению экологической ситуации в регионе

Да

0

Нет

20

14. Заявитель имеет сертификат (диплом) об окончании курсов по предпринимательству, полученный не более 3 лет назад

Нет

0

Да

20

Сумма баллов:

 __________________________________________ (Ф.И.О. члена Наблюдательного совета Фонда)

 __________ (Подпись)

№

Наименование мероприятия

Срок исполнения

Ресурсы

Ответственные

№

Наименование расходов

Сумма затрат (сом)

Примечание

планируемая сумма

затраченная сумма

№

Наименование задачи/меры

Источник финансирования

Объем финансирования (период)

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

№

Поступление денежных средств, с указанием даты поступ–ления (план)

Поступление денежных средств, с указанием даты поступ–ления (факт)

Планируемые расходы

Фактические расходы

Отклонение по доходам

Отклонение по расходам

Поясне-ния к отклоне-ниям

1

2

3

4

1-2

3-4